·关键问题1　肝脓肿和肝癌的鉴别诊断有哪些？

典型的肝脓肿可以通过临床症状、实验室检查、影像学检查得以诊断，但不典型的肝脓肿应注意与肝癌鉴别。临床上，以肝脓肿为首发症状的肝癌并不多见，诊断具有挑战性，容易误诊或漏诊。2012年北京协和医院发表的一项临床研究，回顾性分析了1997—2010年9例以肝脓肿为首发表现的肝癌，其中肝细胞癌5例，胆管细胞癌4例。主要临床表现为发热、畏冷、右上腹部疼痛、恶心、呕吐和消瘦；其中4例肝细胞癌和3例胆管细胞患者分别伴有甲胎蛋白升高和CA19-9升高。值得注意的是，有1例患者肝细胞癌患者甲胎蛋白正常，另有1例胆管细胞癌患者CA19-9正常，术前CT或MRI检查均未能明确诊断。

多个研究报道显示，以肝脓肿为主要表现的肝癌，初始发病时也会出现畏寒、寒战、发热、肝区不适、消化道症状等，且实验室检查表现为白细胞、中性粒细胞比例、C反应蛋白、红细胞沉降率等升高。影像学上如肝脏动态增强CT扫描可以不表现为典型的“快进快出”的肝细胞癌的表现或胆管细胞癌的其他表现，反而出现肝脓肿的影像学表现。其可能原因包括：①巨块型肝癌生长迅速，中央区血供不足，易发生坏死液化，混合感染即形成脓肿；②肿块较大时可压迫或侵蚀肝总管，造成肝总管狭窄或阻塞，致使肝内胆管扩张，胆汁排泄受阻，易继发肝内胆管及周围感染而形成脓肿；③肿瘤血栓引起的肿瘤组织坏死合并细菌感染。(https://www.daowen.com)

肝脓肿患者如合并以下表现均需注意肝癌的可能性：合并乙型或丙型肝炎病毒感染、肝硬化、糖尿病、年龄大于65岁的男性、经皮肝穿刺抽脓失败、经积极抗感染治疗无效或病情反复的患者。另外，需要重视肿瘤标志物的检测，包括甲胎蛋白、CA19-9，必要时动态监测。

本例患者以反复发热就诊，且在外院就诊时已行CT和增强MRI检查，当时考虑肝脓肿伴出血可能。患者有肝脓肿的危险因素——糖尿病基础，入院后查肝炎病毒均为阴性，甲胎蛋白仅轻度升高，B超提示右肝内混合回声区，边界清晰，后方回声稍增强，临床符合肝脓肿。因此，按照肝脓肿予以调整抗感染治疗方案后，患者症状和炎症指标正常后予以出院随访。然而，患者出院后仅2周就再次出现发热，至此抗感染治疗已经6周，病程不符合肝脓肿的自然史，且肝穿刺未抽出脓液，未获得病原学证据，因此需要重新审视肝脓肿的诊断。再次行肝脏MRI增强示肝右叶占位伴出血、坏死，考虑肝细胞癌或成熟期肝脓肿。再次行肝组织活检穿刺，病理可见异型细胞，考虑肝细胞癌。后经手术切除，术后病理证实为中分化肝细胞癌。