·关键问题3　该患者是否能使用激素治疗？

慢加急性肝衰竭肝衰竭早期为炎症因子风暴，而后期转为免疫麻痹，有学者建议可以在早期短程使用糖皮质激素。但是糖皮质激素治疗方案一直存在争议。糖皮质激素虽然可以抑制炎症反应，但也容易因免疫抑制发生感染，一旦发生感染往往失去肝移植治疗机会，而且在肝衰竭晚期使用感染风险更高。华山医院感染科的一项在HBV-ACLF患者中的研究也是类似的结果，发现糖皮质激素治疗不能提高非肝移植HBV-ACLF生存率，并且增加肺部感染的发生率。此外，该患者有自身抗体ANA 1∶1000阳性，IgG升高，可能合并自身免疫性肝炎。如为自身免疫性肝炎，则有糖皮质激素治疗指征。但是2014年发表在Hepatology上的一项研究表明，在自身免疫性肝炎导致的急性肝衰竭患者中使用糖皮质激素不能提高生存率，尤其是在MELD评分较高合并肝性脑病的患者中。因此，我们认为对于本病例而言，通过血液净化治疗清除炎症因子风暴，可能是更优的治疗方案。浅静脉枸橼酸钠体外抗凝人工肝治疗是华山医院颇具特色的血液净化治疗方式。传统的人工肝需要深静脉留置管，并且需要留置一段时间，留置管渗血、血栓形成及感染都是易发生的并发症，而且如果患者凝血功能不能好转，拔管后局部出血的风险大，甚至需要局部缝合止血。而浅静脉的人工肝治疗，治疗结束即可拔针，不存在导管相关并发症。传统的人工肝为肝素或者低分子肝素抗凝，常为全身肝素化抗凝治疗，存在一定的出血及肝素相关的血小板减少的风险。枸橼酸体外抗凝减少对体内凝血功能的影响，降低了出血风险。(https://www.daowen.com)