·关键问题1　肝硬化的诊断是否成立？

患者中老年男性，因乏力、肝区及上腹部不适4个月入院。内镜示食管静脉曲张（轻度），升结肠息肉；CT、MRI示肝硬化，脾大，少量积液，门静脉侧支循环开放，双肾囊肿、小结石。既往肾结石病史，间歇性服用中药排石颗粒，不嗜酒。实验室检查示白细胞、血小板稍低；凝血酶原时间稍延长；除γ-谷氨酰转移酶稍高，总胆红素轻度升高以外，余肝酶正常，血糖血脂正常；嗜肝病毒、CMV、EBV感染排除；自身抗体阴性，甲状腺功能正常，肿瘤标志物未见异常；铜蓝蛋白稍低，K-F环阴性。LSM：23.1 kPa，CAP不高。外院临床诊断为“肝硬化”。

确诊肝硬化的金标准是病理见假小叶形成，临床诊断须满足以下三条之一：

（1）内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压。(https://www.daowen.com)

（2）B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压特征：如脾大、门静脉≥1.3 cm，LSM测定符合不同病因的肝硬化诊断界值。

（3）无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化（需符合4条中2条）：①血小板计数（PLT）＜100×109/L，且无其他原因可以解释；②血清白蛋白＜35 g/L，排除营养不良或肾脏疾病等其他原因；③国际标准化比值＞1.3或凝血酶原时间延长（停用溶栓或抗凝药7天以上）；④AST/PLT指数（APRI），成人APRI评分＞2，需注意降酶药物等因素对APRI的影响。

本例患者内镜见食管静脉曲张，影像学检查提示肝脏表面高低不平、脾大，肝脏弹性增高，临床诊断为肝硬化。但肝穿刺病理显示纤维化较轻，未见假小叶形成，因此肝硬化诊断不能成立。患者的门静脉高压客观存在，肝硬化是引起门静脉高压最常见的原因，但不是唯一病因，本患者肝穿刺病理不支持肝硬化，需考虑非肝硬化门静脉高压。