·关键问题1　肝内外胆管扩张需鉴别哪些疾病？

肝内外胆管扩张应考虑胰腺癌、胆管癌（CC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、IgG4-SC等鉴别诊断。

IgG4-SC与PSC、CC在临床表现、血清学和影像学上具有较高相似性，易混淆，但又各具特征（表4-1）。血清IgG4升高，是IgG4-SC诊断和病情评估的重要指标，但特异性不高，亦可见于肿瘤、系统性血管炎、慢性感染、过敏性疾病。约10%的IgG4-SC患者血清IgG4处于正常水平，9%～27%的PSC、8%～14%的CC患者血清IgG4水平可见升高。PSC和CC患者血清IgG4水平常呈现中低等水平增高，IgG4-SC患者血清IgG4水平显著高于前两者。血清IgG4在IgG4-SC和CC鉴别中的价值受截断值的影响。以140 mg/dL为截断值，诊断IgG4-SC的灵敏度和特异性分别为64%～100%和81%～88%，以560mg/dL为截断值诊断IgG4-SC的灵敏度和特异性分别为17%和99%。因此，认为血清IgG4水平＞4倍正常值上限对诊断IgG4-SC具有更高的特异性。此外，IgG4/IgGl＞0.24亦可提高血清IgG4-SC鉴别的特异性。CA19-9是一种黏蛋白型的糖类蛋白抗体，是临床应用最为广泛的肿瘤标志物。虽有研究发现超过半数IgG4-SC患者（51.22%）血清CA19-9升高，但仍远低于胆管癌（94.59%）和胰腺癌（91.48%）。

表4-1　PSC、IgG4-SC和CC的鉴别诊断(https://www.daowen.com)

本病例患者反复发作黄疸伴上腹部疼痛不适1年余，以直接胆红素升高为主，伴转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、CA19-9升高，多次影像学检查发现肝内胆管及肝右叶多发异常信号，下端胆总管狭窄、上段胆总管扩张，胰头增大，腹腔内淋巴结肿大等酷似胆管癌伴肝内转移的恶性肿瘤表现。但多次凝血功能检查基本正常，既往肝脏病理未见肿瘤细胞，在1年多的病程中未见肿瘤日益消耗的恶病质表现，临床表现和病程并不支持胆管细胞癌伴肝转移。在病史询问中我们发现患者在发病初期曾使用过一次糖皮质激素，且对激素治疗反应较好，黄疸快速消退，激素停用后黄疸反复升高，故我们高度怀疑存在IgG4相关胆管炎所致梗阻性黄疸。当血清IgG4高于正常值上限10倍以上时，诊断为IgG4-SC的特异性极高。因此，予以补充肝组织和淋巴结IgG4免疫组化检查，最终真相水落石出。IgG4-SC极少单独发生，我们结合患者临床症状，进一步筛查其他部位，最终明确该患者存在胰腺、涎腺、泪腺、垂体等多器官累及，最终明确诊断为IgG4-RD（增殖型），属于经典米库利兹病合并系统性器官受累组。