入院后诊疗经过及随访

入院后予以舒普深（头孢哌酮-舒巴坦）、甲硝唑抗感染，优泌乐（赖脯胰岛素）、二甲双胍、阿卡波糖降糖治疗2周。B超引导下肝穿刺抽脓+脓肿旁肝组织活检，穿刺未抽出明显脓液，取少许肉芽组织送病理，结果提示，少许纤维组织伴少量慢性炎细胞浸润，另见部分变性组织，未见肯定异型成分（图16-1）；脓肿旁肝组织活检病理提示，肝硬化，脂肪性肝炎，符合代谢相关脂肪性肝病叠加酒精性脂肪性肝病。SAF评分：S2A3F4（图16-2）。患者体温恢复正常，复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、鲎试验正常，B超脓腔大小大致相仿后出院。出院期间口服左氧氟沙星抗感染治疗。

图16-1　脓肿穿刺部位肉芽组织：少许纤维组织伴少量慢性炎细胞浸润，另见部分变性组织，未见肯定异型成分

图16-2　脓肿旁穿刺组织：肝小叶结构紊乱。汇管区不同程度扩大，纤维组织增生，可见桥接纤维化，局部假小叶形成趋势。汇管区较多淋巴细胞浸润，轻-中度界面炎。肝细胞轻度水肿，少量气球样变性，未见Mallory小体。肝细胞大、小泡脂肪变性（肝脂肪变性细胞约40%），无规律分布。可见点状坏死，部分肝细胞可见胆色素颗粒。中央静脉偏位或缺失。Masson染色示桥接纤维化，局部假小叶形成趋势

出院2周后，患者再次出现发热，体温最高38.5℃，余无不适。复查生化：总胆红素10 μmol/L，谷丙转氨酶36 U/L，谷草转氨酶41 U/L，碱性磷酸酶89 U/L，γ-谷氨酰转肽酶57 U/L，尿酸408 μmol/L；空腹血糖10.8 mmol/L；糖化血红蛋白7.0%；血常规：白细胞4.02×109/L，中性粒细胞59.3%，血红蛋白115 g/L，血小板93×109/L；C反应蛋白13mg/L；降钙素原0.05 ng/mL；鲎试验211.5 pg/mL；G试验（-）；甲胎蛋白23.8 ng/mL。故进一步复查肝脏MRI增强示肝右叶占位伴出血、坏死，考虑肝细胞癌或成熟期肝脓肿；肝硬化、脾大（图16-3）。结合患者肝硬化基础，合并有糖尿病，发生肝细胞癌风险较高，故与患者及家属充分沟通病情后再次对肝脏占位行肝穿刺活检。病理提示异型细胞，考虑肝细胞癌。遂转至普外科行手术治疗（图16-4）。术中探查肿瘤位于Ⅴ、Ⅵ段，直径约5 cm，肝左叶未及明显异常病灶；在腹腔镜下完整切除Ⅴ、Ⅵ段，术后病理证实为中分化肝细胞癌（图16-5）。(https://www.daowen.com)

图16-3　肝脏MRI增强扫描：肝右叶可见约4.7 cm异常信号肿块影，T1、T2呈高低混杂信号，DWI信号混杂，增强后动脉期不均匀强化，门静脉期有所退出；诊断：肝右叶占位伴出血、坏死，考虑肝细胞癌可能性大，成熟期肝脓肿不除外；肝硬化、脾大

图16-4　手术切除大体标本：术中探查肿瘤位于Ⅴ、Ⅵ段，直径约5cm，肝左叶未及明显异常病灶；在腹腔镜下完整切除Ⅴ、Ⅵ段

图16-5　肝脏占位病理：中分化肝细胞性肝癌，伴大片坏死，小梁型，未见脉管内癌栓