·关键问题1　以急性肝衰竭起病的儿童肝豆状核变性的诊断和鉴别诊断有哪些？

以急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）起病的儿童肝豆状核变性（Wilson's disease，WD）进展迅速、预后差，早期识别、诊断对后续的治疗极为关键。目前表现为ALF的WD尚无单一的快速诊断指标，也无指标能特异性诊断WD-ALF，经典的WD评分诊断方法也不能简单地用于WD-ALF的诊断：如儿童WD K-F环阳性率低，部分WD-ALF患儿K-F环阴性；血清铜蓝蛋白和24小时尿铜水平可在WD-ALF和非WD-ALF中存在重叠；ALF合并肝性脑病时神经系统症状可为非特异性；ALF显著凝血功能障碍限制肝脏病理的获取；ATP7B基因检查耗时过久限制早期诊断等。

已有成人WD-ALF研究提示ALP/TB＜4、AST/ALT＞2.2是WD-ALF的实验室特征之一，可用于早期、快速诊断WD-ALF。然而上述比值在多个儿童WD-ALF研究中并未获得满意结果，特异度均较低，可能和AST和ALP受年龄因素影响有关。2020年Güngör等在1项包含24例儿童WD-ALF和120例儿童非WD-ALF的研究中提示组合多项实验室检查结果可快速诊断儿童WD-ALF，采用14个检查指标（血红蛋白、血小板、白蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白、尿酸、直接胆红素、γ-谷氨酰转肽酶、ALT、AST、TB、ALP、AST/ALT、ALP/TB）再计算获得的新变量≥4.5时，敏感度和特异度为88.9%和87.9%；采用6个检查指标（血红蛋白、尿酸、ALT、AST、ALP、AST/ALT）再计算获得的变量值≥2.5时，敏感度和特异度为87.5%和86.7%。但上述方法尚未得到其他中心进一步验证。(https://www.daowen.com)

儿童ALF出现WD-ALF典型的临床和生化特征时，不难诊断，尤其是ALF以Coombs试验阴性溶血性贫血起病或合并该类型贫血、K-F环阳性时，需首先考虑WD诊断；但不典型的病例或WD合并其他肝损伤因素时，诊断相对困难，特别需要与自身免疫性肝炎以ALF起病鉴别。对所有不明原因的儿童ALF均应警惕WD-ALF可能，需其进行系统检查和评估，力求通过家族史、发病年龄、临床特征、实验室检查、铜代谢检查等进行综合判断，并建议完善ATP7B基因检测，必要时行肝组织检查。

该例患儿以ALF合并严重溶血性贫血起病，Coombs试验阴性，K-F环阳性，故WD诊断不难。但值得注意的是该患儿ALF发作时铜蓝蛋白水平为0.134 g/L，病情平稳时0.06 g/L，故在ALF情况下铜蓝蛋白水平可能较平时增高；2020年Güngör等研究中14例儿童WD-ALF的铜蓝蛋白为11.04±4.78 mg/dL，非WD-ALF儿童为24.86±7.81 mg/dL，两组存在显著差异，并建议铜蓝蛋白在儿童ALF中用于鉴别WD和非WD病因的阈值是19.5 mg/dL，可获得81.4%的敏感性和100%的特异性，但该阈值尚未得到更多数据的证实。