病例2 疑似自身免疫性肝炎的非酒精性脂肪性肝硬化
入院病史
患者，女性，71岁，上海人，退休，于2019-04-23入院。
主诉
肝功能异常伴乏力2个月，加重1周。
现病史
患者2个月前因乏力伴劳累后胸口隐痛，于外院就诊，无明显心肌缺血。肝功能：谷丙转氨酶186 U/L，谷草转氨酶156 U/L，γ-谷氨酰转肽酶134 U/L。腹部超声：肝硬化，脾门区静脉曲张，肝左叶类圆形低密度影；胆囊炎，胆囊结石；左肾结石。胃镜检查：胆汁反流性胃炎。予以谷胱甘肽、甘草酸二铵、泮托拉唑、铝碳酸镁等保肝护胃对症治疗，肝功能指标好转但仍持续升高。患者近1周乏力加重，遂来门诊就诊，为求进一步治疗收入院。
既往史
既往慢性胃炎病史20年；自述轻中度脂肪肝病史10年余（谷丙转氨酶升高1～2倍正常值上限），未治疗。
个人史
甲型肝炎病史。否认冶游史、烟酒史。无疫区久居史、毒物接触史。磺胺类药物过敏。近期无明确致肝损伤药物服用史。否认外伤史、手术史。否认家族慢性肝病、遗传病史。
入院查体
身高1.58m，体重65 kg，BMI 26 kg/m2。神志清，查体配合，皮肤、巩膜无黄染。心肺听诊无异常。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肋下未触及肝、脾。移动性浊音阴性。肠鸣音3次/分。
入院诊断
肝硬化原因待查；非酒精性脂肪肝；胆汁反流性胃炎。
实验室检查
肝肾功能：谷草转氨酶35 U/L，谷丙转氨酶61 U/L（↑），碱性磷酸酶79 U/L，γ-谷氨酰转肽酶77 U/L（↑），总胆红素17.9 μmol/L，白蛋白37.9 g/L，尿酸455 μmol/L（↑）。
空腹血糖：4.7 mmol/L，糖化血红蛋白5.4%。(https://www.daowen.com)
血脂：总胆固醇4.17 mmol/L，高密度脂蛋白1.22 mmol/L（↓），低密度脂蛋白2.30 mmol/L，甘油三酯1.15 mmol/L。
血常规：红细胞4.52×1012/L，白细胞4.87×109/L，血红蛋白144 g/L，血小板105×109/L（↓）。
凝血功能：凝血酶原时间11.9秒，国际标准化比值0.99；凝血酶原活动度86.0%。
嗜肝病毒：全阴性。
自身抗体：抗U1RNP弱阳性，抗核抗体、线粒体抗体系列抗体均阴性。
体液免疫：IgG 14.1 g/L，IgE 222.0 U/mL。铜蓝蛋白：21.10 mg/dL（-）。
肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9均在正常范围。
辅助检查
肝瞬时弹性成像：肝硬度19.3 kPa，受控衰减指数295 dB/m。
腹部超声：肝实质回声增粗，脂肪肝，肝囊肿，胆囊结石，脾稍大，胰、双肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见扩张。
入院后诊疗经过及随访
入院后为明确诊断及指导治疗，行肝组织病理检查（图5-2）。
图5-2 病例2肝组织病理
A～C.HE染色，A（×400）、B（×200）、C（×200）可见肝细胞脂肪变（大泡型为主），部分肝细胞胞质疏松与气球样变（双线箭头）；轻度界面炎，汇管区及小叶内可见炎性细胞（淋巴细胞为主，黑色箭头）浸润，肝细胞玫瑰花结可见。D网状纤维染色，×54；E、F.Masson染色，E（×54）、F（×200）中央静脉周围及血窦和肝细胞周围胶原纤维沉积，呈“鸡笼网”样纤维化（白色箭头），假小叶形成
结合肝组织病理肝细胞脂肪变、“鸡笼网”样纤维化及实验室检查等，诊断为非酒精性脂肪性肝硬化。治疗予以多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二胺、熊去氧胆酸胶囊以保肝降酶、抗氧化；同时予以护胃、抗肝纤维化（扶正化瘀胶囊）及中药对症治疗。患者经治疗后肝功能等指标较前明显好转出院。此后门诊随诊，嘱其调整饮食结构，控制体重。现仅维持中药治疗，肝功能正常。复查肝瞬时弹性成像：硬度9.3 kPa，受控衰减指数243 dB/m，较前明显好转。