背景知识介绍

黑色素瘤是一类起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，可发生于皮肤、黏膜（消化道、呼吸道和泌尿生殖道等）、眼葡萄膜、软脑膜等不同部位或组织。黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但发病率逐年上升，患者易发生早期转移，病死率高。我国黑色素瘤与欧美白种人差异较大，二者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法及预后等方面差异较大。黑色素瘤一般分为四个亚型：皮肤、肢端、黏膜和眼型。在亚洲人和其他有色人种中，肢端型黑色素瘤约占50%，常见的原发部位多见于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位，原发于黏膜，如直肠、肛门、外阴、眼、口、鼻、咽部位的黑色素瘤占20%～30%；而对于白种人来说，皮肤型的黑色素瘤约占90%，原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤；原发于黏膜的黑色素瘤只占1%～5%。

晚期黑色素瘤容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。肝黑色素瘤多由其他部位转移而来。约50%眼黑色素瘤因肝转移首诊，最终90%眼黑色素瘤转移至肝。原发性肝黑色素瘤非常罕见，极易被忽视，被误诊为其他疾病。临床可表现为无症状、腹痛或右上腹、肝区胀痛不适、纳差、消瘦、恶心、乏力、发热、腹部包块、呕吐、皮肤黄染、双下肢水肿、腹腔积液等。肝影像学的表现可以分为局灶型和弥漫型。MRI检查是诊断肝黑色素瘤最佳影像学检查方法，究其原因为黑色素瘤细胞中含有的黑色素具有顺磁性，能使T1和T2弛豫时间缩短，表现为T1加权高信号、T2加权低信号。但由于肝中黑色素分布和含量的差异，实际MRI图像中往往表现为混杂的T1和T2信号。(https://www.daowen.com)

黑色素瘤主要靠临床症状和病理诊断，结合全身影像学检查得到完整分期。病理标本肿瘤细胞质中见大量黑色素颗粒沉积是诊断黑色素瘤的最重要线索。免疫组化HMB45、Melan-A、Vimentin阳性是黑色素瘤诊断及鉴别诊断的重要依据。对黑色素瘤患者进行分子检测可以指导临床治疗及判断预后。目前成熟的分子靶点包括BRAF、C-KIT和NRAS。

大部分早期黑色素瘤通过外科治疗可以治愈，但是晚期黑色素瘤预后较差。以往报道的黑色素瘤肝转移中位生存期为2～6个月，1年生存率为13%，5年生存率为1%，大部分患者因急性肝衰竭、肝性脑病、上消化道出血等并发症死亡。晚期黑色素瘤的药物治疗已从传统的化疗时代进入靶向和免疫治疗的时代。中国黑色素瘤患者的BRAF突变率低于西方人群，为20%～25%。针对BRAF V600突变的患者，BRAF抑制剂±MEK抑制剂有效率＞50%。中国黑色素瘤患者的KIT突变率约为10%，针对KIT突变的患者，国内目前获批的药物包括伊马替尼、尼罗替尼。近年来免疫治疗发展迅速，国内已有两种PD-1单抗获批，包括帕博利珠单抗和特瑞普利单抗，用于治疗既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤患者。