入院后诊疗经过及随访

患儿肝生化异常长达5年，病因不明。入院后予以完善生化、免疫、感染等标志物及肝穿刺病理等检查后鉴别诊断如下：①患儿嗜肝和非嗜肝病毒病原学指标检测阴性，不支持病毒性肝损伤；②患儿入院时11岁，体重37 kg（P25～P50），BMI 15.4 kg/m2，体型匀称，不支持非酒精性脂肪性肝炎；③该患儿至少两次检测铜蓝蛋白正常范围内，既往检测K-F环（-），血清铜未见明显异常，虽24小时尿铜稍高，但诊断肝豆状核变性依据不足；④自身免疫性肝炎，该患儿肝生化异常以转氨酶升高为主，抗核抗体、抗平滑肌抗体弱阳性，IgG高于1.1倍正常范围，肝穿刺病理未见典型自身免疫性肝炎的表现，除外病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝及肝豆状核变性，自身免疫性肝炎简化评分6分，考虑自身免疫性肝炎可能。故自2019-08起予以甲泼尼龙24 mg，每天1次，口服，之后逐渐减量，监测肝功能及免疫球蛋白指标好转。2019-11甲泼尼龙减至4 mg，每天1次时，转氨酶水平波动于30～40 U/L，但免疫球蛋白水平较前上升，遂将甲泼尼龙加量至8 mg，每天1次。2周后复查谷丙转氨酶较前上升，2019-12予以甲泼尼龙片减至4 mg，每天1次，加用硫唑嘌呤片17 mg，每天1次，口服，2周后再次复查，转氨酶较前明显升高（谷丙转氨酶/谷草转氨酶119.5/84.1 U/L），免疫球蛋白水平较前略有升高，予以甲泼尼龙片加量至24 mg，每天1次，硫唑嘌呤片加量至25 mg，每天1次，治疗2周后复查，谷丙转氨酶进一步升高，同时胆红素逐渐升高（总胆红素23.3 μmol/L）。此时决定予以完善家系全外显子组测序检测。治疗方案上予以硫唑嘌呤片加量至50 mg/d，甲泼尼龙逐渐减量，其间随访肝功能（2020-01至2020-04），谷丙转氨酶波动于41～98 U/L，谷草转氨酶波动于35～56 U/L，总胆红素波动于18.6～31.3 μmol/L。2020-03基因检测报告示ABCB4（NM_000443）c.2362C＞T/p.R788W，het（母源），c.2177C＞T/p.P726L，het（父源），提示ABCB4缺陷病。予以加用熊去氧胆酸（250 mg，每天2次）治疗，3周后复查谷丙转氨酶、谷草转氨酶下降至正常范围，胆红素较前下降，遂停用硫唑嘌呤，甲泼尼龙片逐渐减停（治疗药物与肝生化及免疫球蛋白水平变化详见图15-2、图15-3）。目前患儿仅服用熊去氧胆酸治疗，随访肝功能转氨酶水平在正常范围内。综合患儿病史、治疗应答及基因检测结果，诊断为ABCB4缺陷病。

图15-2　治疗药物与肝酶水平变化

ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；ALP：碱性磷酸酶(https://www.daowen.com)

图15-3　治疗药物与胆红素、IgG水平变化

TB：总胆红素；DB：直接胆红素；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白