·关键问题1　血色病如何诊断？

血色病是一种慢性铁负荷过多的疾病。铁异常沉积于肝、心脏和胰腺等实质性细胞中，导致组织器官弥漫性纤维化和功能失常。临床上主要有肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着、扩张型心肌病及性腺萎缩等表现。血色病可分为遗传性和继发性，后者在血液、肝等系统疾病基础上发生，包括输血、外源铁摄入过量、血红蛋白病、溶血性贫血、长期血液透析、慢性病毒性肝炎、脂肪性肝病等。遗传性血色病根据不同的突变基因分为1～4型。1型主要涉及HFE基因突变，是最为常见的血色病类型，又称为经典血色病。铁蛋白及转铁蛋白饱和度用于诊断筛查，肝组织铁染色及基因检测有助于明确诊断（图13-3）。

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图13-3　血色病临床诊治流程

本例患者反复转氨酶升高10年，腹部MRI提示肝、脾铁质异常沉积可能。血清转铁蛋白饱和度、铁蛋白显著升高，肝穿刺活检病理提示肝组织内可见较多铁沉积，高度提示血色病。排除继发性因素后，予以完善基因检测，结果提示存在HFE基因c.187C＞G（p.H63D）杂合错义突变。HFE基因突变影响铁调素信号通路，导致铁调素分泌减少，循环铁池铁吸收持续增加，最终导致铁过量。来自高加索人群的数据显示HFE遗传性血色病患者呈常染色体隐性方式遗传，近90%患者为纯合C282Y突变，少数为C282Y/H63D杂合子。该基因的2个主要致病位点纯合突变在高加索患者中检出率非常高，约每330个人中就有1人携带致病纯合子。但即使存在C282Y或H63D纯合突变的个体也不一定有临床表现，提示该基因存在外显率不全，可能影响因素包括调节基因、诊断方法的敏感性差异、环境因素等。然而，HFE突变在亚洲人群中携带率极低，我国也有HFE基因H63D杂合突变携带者出现铁代谢异常的报道，这与在高加索人群中观察到的突变频率和外显率不同。由此推测遗传性血色病的基因突变类型和遗传方式在不同人群中可能存在较大差异。因该病例患者的父母不在本地，无法进一步查证家系的基因型及临床表型。综合其患者临床表现及铁代谢异常，最终明确诊断为遗传性血色病1型。