入院后诊疗经过及随访

根据国际标准化比值大于3.22，总胆红素222 μmol/L，终末期肝病模型评分（MELD）31分，肝衰竭诊断成立。患者有慢性乙型肝炎基础，未行抗病毒治疗，国际标准化比值大于2.6，合并肝性脑病和电解质紊乱，因此为慢加急性肝衰竭A型晚期，慢性乙型病毒性肝炎。患者ANA 1∶1000阳性，IgG 20.30 g/L升高，可能存在自身免疫性肝炎。2019年美国肝病学会推荐自身免疫性肝炎的诊断需要肝脏病理的支持，但是本例患者为肝衰竭状态，肝活检存在较高的出血风险。此外，患者先有乏力、纳差、腹胀、尿黄，再服用中药，从发病时间上中药不是肝损伤的病因。入院后查谷丙转氨酶大于1000 U/L，立即予以浅静脉枸橼酸体外抗凝血浆置换模式行人工肝治疗（图27-1），并予以拉米夫定片抗病毒治疗，乳果糖口服溶液治疗肝性脑病，兰索拉唑护胃，腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、复方甘草酸苷保肝治疗。12-02复查肝功能：谷丙转氨酶158 U/L（↑），总胆红素166.5 μmol/L（↑），直接胆红素137.5 μmol/L（↑），国际标准化比值1.15。转氨酶、总胆红素较前下降，凝血功能国际标准化比值好转，仅住院8天即予以出院，出院后口服复方甘草酸苷片、熊去氧胆酸胶囊及拉米夫定等药物治疗，嘱定期门诊随访。2021-01-08复查肝生化：谷丙转氨酶25 U/L，总胆红素46 μmol/L，HBV-DNA低于检测下限，补体C31.14 g/L恢复至正常水平。将拉米夫定换为恩替卡韦继续抗病毒治疗，并停用保肝药物。2021-10-29门诊复诊，查肝功能正常，HBV-DNA低于检测下限。患者未用糖皮质激素等治疗自身免疫性肝炎的药物，在急性肝损伤后较长时间处于缓解状态，合并自身免疫性肝炎可能性小。由于患者肝功能恢复后未再出现肝功能异常，且年龄较大，患者拒绝行肝活检病理检查，自身免疫性肝炎诊断依据不足。

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图27-1　浅静脉枸橼酸钠体外抗凝血浆置换模式的人工肝治疗