入院后诊疗经过及随访

入院后行上腹部增强CT检查，肝右叶见多发团片状及条片状低密度影，增强扫描边缘强化，延时期低密度区范围变小（图3-1），占位表现需鉴别感染及胆管细胞癌。值得一提的是，此次增强CT检查提示肝占位病灶大小较2个月前明显缩小（图3-2）。入院前外院肝占位穿刺活检病理未见恶性肿瘤细胞，可见肝组织内大量肉芽肿结节，局部凝固坏死及干酪坏死，伴大量多核巨噬细胞浸润，考虑特殊感染可能性大。肝脏病理提示肉芽肿病变需鉴别肝结核与肝梅毒。患者确诊梅毒2个月但无结核感染相关证据，且2个月前驱梅治疗后复查此次病灶缩小，遂考虑肝梅毒可能大。驱梅治疗副作用及不良反应较少，行诊断性驱梅治疗。方案为2400万U青霉素治疗14天，复查磁共振胆胰管成像（MRCP）肝占位较前（2021-04-23）略缩小，胆总管稍扩张。患者半年后复查梅毒抗体TRUST1∶32阳性，腹部增强MRI（2021-12-14）提示病灶明显缩小（2.8 cm×1.4 cm）（图3-3）。于当月行第二次肝占位穿刺，病理：肝小叶结构明显紊乱，局灶形成“假小叶”，小叶内肝细胞浊肿变性及多片灶性坏死，部分中央静脉周围肝细胞稀疏坏死较明显，细胞质内见胆色素沉着，小叶内可见多灶性“肉芽肿”样结构及纤维化。结合梅毒病史，诊断为肝梅毒树胶样肿（图3-4）。继续大剂量青霉素驱梅治疗，嘱门诊随访梅毒血清学及肝占位的影像学变化。

图3-1　2021-04-20上腹部增强CT平扫期（A）；上腹部增强CT动脉期（B）；上腹部增强CT门静脉期（C）；上腹部增强CT延时期（D）

图3-2　2021-02-24上腹部增强CT动脉期（A）及2021-04-20上腹部增强CT动脉期（B）(https://www.daowen.com)

图3-3　2021-04-23 MRI T1WI（A）、2021-04-23 MRI T2WI（B）、2021-12-15 MRI T1WI（C）和2021-1215 MRI T2WI（D）

图3-4　肝占位穿刺活检（2021-12）