·关键问题2　以急性肝衰竭起病的儿童肝豆状核变性该如何治疗？

既往认为WD-ALF预后很差，病死率高，若不行紧急肝移植，病死率可达95%～100%。肝移植是目前治疗严重WD-ALF较为公认的方法。WD肝移植存活率在80%～90%或以上，WD-ALF占所有ALF肝移植的6%～12%。因此，临床一旦怀疑WD-ALF时建议转诊至具备肝移植条件的肝病中心。

既往认为血液净化是WD-ALF行肝移植前的桥梁，为WD-ALF肝移植争取时间。然而随着重症监护临床水平的提高，世界各地陆续有WD-ALF采用血液净化和/或铜螯合剂治疗获得存活、恢复而避免肝移植的报道，总体病死率较前显著下降。根据新的病例数最大的儿童WD-ALF IPD meta分析显示，儿童WD-ALF自肝缓解率在11%～31%。

WD-ALF非肝移植内科治疗包括血液净化和铜螯合剂；血液净化是快速降低血清铜水平较为有效的一个方法，包括血浆置换、白蛋白透析联合持续静脉静脉血液滤过、分子吸附再循环系统等多种方法。已报道使用较多的是血浆置换；相比其他血液净化方式，血浆置换不仅将更多的血清铜快速排出体外，还能清除大分子毒素、支持肝的合成功能，且较容易获得和实施。(https://www.daowen.com)

降低体内铜的常用螯合剂包括D-青霉胺、曲恩汀和2，3-二巯基-1-丙磺酸等。其中D-青霉胺最为常用，曲恩汀目前国内尚未能获得；部分WD-ALF也有报道同时联合锌剂口服治疗，少数部分WD-ALF也可通过单用螯合剂治疗获得缓解。

目前对于WD-ALF的血液净化和铜螯合剂、锌剂治疗数据来自回顾性病例研究，尚缺乏高质量的前瞻性对照研究，其适用指征、疗效及副作用仍需进一步研究；但WD-ALF发病率低、病情变化迅速，病死率高等因素影响，对其获取高质量的循证数据充满了较大的挑战。但相对于肝移植，WD-ALF的内科治疗手段较容易获得，是WD-ALF早期重要的治疗策略，部分WD-ALF可获得非移植存活，避免肝移植治疗。

该ALF患儿得到早期识别、快速初步诊断为肝豆状核变性后，急性期较快予以PE联合CVVHDF治疗，较快清除血循环中铜，病情得到稳定，避免了肝移植，继以葡萄糖酸锌和青霉胺口服治疗原发病，病情得以好转和恢复，是内科非肝移植成功治疗以ALF起病的儿童WD的成功案例之一。但该患儿及家属无继续随访、不规律服药后，可导致病情再次发作，仍强调肝豆状核变性需终身治疗。