·关键问题1　肝豆状核变性与自身免疫性肝炎如何鉴别？

少数自身免疫性肝炎（AIH）和约5%肝豆状核变性患者可以急性肝功能衰竭或急性重症肝炎为首发表现。血清氨基转移酶升高、血清自身抗体ANA阳性和IgG升高为AIH常见特征，但并非特异性表现。而肝豆状核变性（Wilson病）是一种由于ATP7B基因突变（编码铜转运P型ATP酶）导致铜蓝蛋白合成减少和铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积的遗传性疾病。对怀疑肝豆状核变性患者进行ATP7B基因检测具有重要诊断价值，但对于急性重症肝炎起病的患者，由于疾病进展迅速和基因检测周期的限制性，临床实践时通常根据铜蓝蛋白、眼K-F环、尿铜进行筛选。然而这些标志物的诊断价值有限，如部分肝豆状核变性患者铜蓝蛋白正常甚至轻度升高，而铜蓝蛋白下降、尿铜增加亦可见于其他病因的慢性肝病患者；部分黄疸患者可以出现眼K-F环假阳性等。为了提高诊断率，国外研究者发现在不明原因肝衰竭患者中（伴或不伴有溶血），若碱性磷酸酶/总胆红素＜4且谷草转氨酶/谷丙转氨酶＞2.2，高度怀疑肝豆状核变性（敏感性86%，特异性100%）。在部分不典型病例中，AIH和肝豆状核变性的鉴别诊断十分困难，原因是二者都缺乏特异的快速诊断标志物。肝豆状核变性患者亦可出现血清抗核抗体阳性和血免疫球蛋白G升高，在组织学上也可以呈现为类自身免疫性肝炎样表现。这些原因导致了本例患者在入院之初被误诊为肝豆状核变性。但是经过短暂的试验性治疗无效及基因检查结果阴性后考虑为自身免疫性肝炎。

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图7-2　治疗方案和随访生化、免疫指标变化

ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；AKP：碱性磷酸酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；TB：总胆红素；DB：直接胆红素；PT：凝血酶原时间；INR：国际标准化比值；IgG：免疫球蛋白G；MMF：吗替麦考酚酯