·关键问题1　顽固性腹水该如何鉴别诊断？

患者既往有慢性乙型病毒肝炎病史，此次因顽固性腹水就诊。我们首先通过血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）来初步判断腹水性质。血清-腹水白蛋白梯度即同时抽血和抽腹水分别做白蛋白含量测定，血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度之差为SAAG。水肿液的蛋白质含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压也相应升高，而白蛋白是构成血清腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。既往临床上常以渗出液和漏出液来判断腹水的性质，但腹水总蛋白浓度常常受多种因素的影响，如血清白蛋白的浓度又或者是大量利尿剂的使用。因此，国内外研究更加推崇使用SAAG高低来区分腹水病因（表22-1）。一般认为高SAAG（≥11 g/L）提示门静脉高压引起的腹水，而低SAAG（＜11 g/L）则为非门静脉高压引起的腹水。

表22-1　根据SSAG区分腹水病因分类

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该患者SAAG＞11 g/L。结合影像学检查，符合门静脉高压型腹水。

门静脉高压型腹水的鉴别诊断按照阻力增加的部位又可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。①肝前型门静脉高压症，常见病因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫等。该病例通过影像学已基本排除。②肝后型门静脉高压症，常见病因包括布-加综合征、严重右心功能衰竭和缩窄性心包炎等。该病例通过下腔静脉造影、上腹部CTA、CTV、心脏超声等也同样排除。③肝内型门静脉高压症，又可分为窦前、窦后和窦型。窦前阻塞的常见病因是血吸虫肝病、特发性门静脉高压症、先天性肝纤维化。而窦性及窦后性一般见于肝炎后肝硬化酒精性肝病，由于增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，导致其变窄或闭塞，从而导致门静脉血流受阻压力增高。通过以上诊断思路，该患者的腹水可初步归为肝内型的门静脉高压。