·关键问题1　肝大的鉴别诊断有哪些？

肝大的鉴别诊断包括肝疾病、肿瘤性疾病、心脏和血管疾病（表18-1）。其中肝疾病较多见的为急性肝炎、胆汁淤积性肝病、脂肪性肝病；较少见的是肝内物质异常贮积而导致的疾病，如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁沉积）、戈谢病（糖脂沉积）、淀粉样变性（淀粉样物质沉积）等。该病例逐一排除了肝、心脏和血管疾病后，高度怀疑肿瘤性疾病。有时肿瘤可广泛性地转移到肝血窦，而在影像学检查中探查不到转移结节，临床表现为暴发性肝衰竭。因此，进一步行骨髓穿刺及PET-CT，排除了白血病及淋巴瘤。其他可导致急性肝衰竭的转移性肿瘤包括黑色素瘤、小细胞肺癌、尿道上皮癌等。该病例最终通过肝脏病理明确了黑色素瘤诊断。

表18-1　肝大的病因

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（续　表）