保险法律制度

第十章  保险法律制度

案例1:

2018年5月21日,田某与某保险公司签订保险合同,合同约定:投保人为田某,被保险人为其子小田,保险受益人为田某,投保险种为终身保险,保险期间为终身,保险金额为2万元,如被保险人身故,保险公司将按基本保额的三倍给付身故保险金。合同签订后,田某按保险合同约定按期向保险公司缴纳了保险费共计1 500元。2019年11月23日,被保险人小田因病死亡。田某认为属于保险责任事故,向保险公司提出理赔申请。保险公司于2019年12月25日向田某出具《拒绝给付保险金通知书》,该通知书载明的主要内容为“……经调查核实我公司发现投保前已患疾病,根据相关法律规定和保险合同条款……本次事故我公司不承担保险责任……该合同效力终止……退还保单现金价值××××元……”。田某于2020年5月8日诉至人民法院,要求保险公司赔付保险金60 000元。另查明,小田于2016年接受过肺结核诊治。田某在申请投保时,在填写个人保险投保单告知事项第7条C项:“被保险人是否曾患有或接受治疗过哮喘、肺结核、肺气肿……等疾病”时,投保人田某及被保险人小田均填写为“否”。

根据《保险法》相关规定试分析:保险公司是否需要承担保险责任?

案例2:

段某为其享有所有权的一台拖拉机在A保险公司处投保了机动车第三者责任保险,保险金额为20万元,保险期间自2018年3月25日至2019年3月24日。保险合同第二十五条第二款约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。该保险投保单的投保人声明处载明:“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分)向本人作了明确说明,本人已充分理解,上述所填写的内容均属实,同意以此投保单作为订立保险合同的依据”。段某在投保人声明栏签字确认。

2018年9月11日,段某驾驶该拖拉机与案外人王某驾驶的二轮助力车相撞,造成两车损坏、王某受伤的交通事故。交警部门认定段某负事故全部责任。王某遂向法院起诉要求A保险公司在保险责任限额内赔偿其医保未报销的费用3万余元,段某负连带赔偿责任,法院依法支持其诉讼请求。判决生效后,段某向A保险公司要求理赔被拒绝。A保险公司认为涉案保险合同第二十五条第二款约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”,该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔,段某认为,该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义,A保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。

结合《保险法》的规定试分析,A保险公司将“国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”解释为“医保外用药不予理赔”是否具有相应的法律效力?