针药结合治疗急性痛的机制

针药结合镇痛的研究，由20世纪针刺麻醉（针麻）发展而来。针药复合麻醉（即针刺与小剂量麻醉药、镇痛药合并应用），是针药结合治疗急性痛的代表。手术本身造成组织创伤，导致疼痛和应激反应，麻醉药在发挥镇痛、镇静、稳定循环呼吸功能等作用的同时，也造成脏器功能损害、免疫抑制等副作用。针药复合麻醉减少了麻醉药物的用量，削减其不良副作用，同时增强了机体自身对手术应激的良性调整作用。

脊髓背角是躯体信息传入的初级中枢，存在于脊髓背角神经元和星形胶质细胞的CX3CL1与其在小胶质细胞上的唯一受体CX3CR1信号通路介导了神经元到小胶质细胞之间的信息传递，并广泛参与慢性痛的发生和发展，李超等人首次揭示了CX3CR1在术后疼痛和针药复合麻醉中的作用：足跖切口术后疼痛发展过程中，CX3CR1的蛋白水平在术后3天显著增高，针药复合麻醉对CX3CR1蛋白表达水平未见显著影响。CX3CR1基因敲除小鼠足跖切口术后3天机械痛阈较野生型C57BL/6J小鼠明显升高，但针药复合麻醉的镇痛作用消失；小鼠鞘内注射CX3CR1中和抗体同样可翻转针药复合麻醉的术后镇痛作用。以上结果提示，脊髓小胶质细胞中的CX3CR1参与足跖切口痛和针药复合麻醉术后镇痛作用。CX3CR1既参与切口术后痛，又在针药复合麻醉的镇痛中发挥作用，这似乎是矛盾的。可能的解释是CX3CL1/CX3CR1信号通路具有双向调节作用。CX3CL1作为一种双向调节因子，在高浓度时，可以增加脂多糖所引起的IL-23和TNF-α的表达；低浓度时可以明显地减少LPS引起的巨噬细胞TNF-α的释放以及ERK1/2和NF-κB的磷酸化。因此，CX3CR1对切口痛和针药复合麻醉的双重作用，可能与手术和针刺过程中释放的CX3XL1的量密切相关，需要进一步追踪。

针药复合麻醉在很多临床手术中，相比于传统全麻手术，能够降低手术中的应激反应，调节机体免疫功能，但详细的作用及机制还鲜有报道。有研究分析针药复合麻醉后小鼠外周血及脾中淋巴细胞、中性粒细胞、骨髓来源的抑制性细胞（MDSCs）、腹腔巨噬细胞数目变化及T、B细胞的活化，发现针刺可以诱导具有负性调控作用细胞Treg、MDSCs的数目增多，并抑制CD4+T细胞活化及增殖，但对CD8+T细胞未见到抑制作用，提示针刺在手术条件下对免疫细胞活化和增殖具有负调节作用。

在针麻的作用机制方面，有一种学说认为，术前针刺预处理，这时针刺引起的神经冲动先期到达脑（主要是丘脑）的神经元，使之兴奋。其后，外科手术引起的伤害感受信号也到达丘脑感觉神经元。由于后者到达较晚，不再能兴奋丘脑的感觉神经元，因此使手术引起的疼痛有所减轻。这种根据神经冲动到达中枢先后顺序不同的说法，或许可以部分解释针刺的镇痛原理。略为欠缺的是，按照这一学说，针刺镇痛应该是立即起效，在毫秒级的时间尺度上发挥作用。但针刺镇痛的临床实际经验是，在术前就先行刺激（称为“诱导期”），持续30分钟左右才能充分发挥作用。另有一种学说认为，从同一个脊神经节段支配的皮肤发出的传入冲动，可以通过粗纤维（主要传递触觉信号）或细纤维（主要传递痛觉信号）到达脊髓。粗纤维传递的信号先期到达脊髓，应该可以抑制细纤维的信号传递。具体到针刺镇痛机制：针刺的信号主要由粗纤维传递，手术切口的伤害信号主要由细纤维传递，针刺的信息（酸、麻、胀、重等“得气”感）抑制了手术创伤引起的疼痛，这是疼痛“闸门控制理论”的具体应用范例。但实际上，这一机制可以解释针刺在同一个脊髓节段发挥的镇痛作用，而难以解释针刺手上的合谷穴，或下肢的足三里穴，可以引起全身性镇痛的客观事实，因而针灸镇痛的机制还有很长的路要走。