（一）西医认识
1.病因
目前，在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是急性缺血性脑卒中试验（the trial of org10172in acute stroke treatment，TOAST）分型和中国缺血性卒中亚型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型。在分析脑梗死病因时，广泛采用的是TOAST分型，其按病因分为5种：①大动脉粥样硬化型，指由颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄或血管堵塞引起的脑卒中；②心源性栓塞型，由来源于心脏的栓子致病；③小动脉闭塞型，又被称为腔隙性梗死，CT或MRI检查无异常，或脑干、皮质下梗死直径＜1.5cm；④其他病因型，指除以上3种明确病因的分型外，其他少见的病因，如各种原因的血管炎、血管畸形、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良所致的脑梗死；⑤不明原因型，包括两种或多种病因、辅助检查阴性，未找到病因和辅助检查不充分等情况。尽管临床上进行了全面和仔细的评估，约有30%的脑梗死患者仍然病因不明。
出血性脑卒中主要是由原发性脑出血和蛛网膜下腔出血所诱发。其中原发性脑出血的最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜，镰状细胞病等）、抗凝或溶栓治疗等。蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅内肿瘤，占75%～80%，其中囊性动脉瘤占绝大多数，另还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤、夹层动脉瘤等；血管畸形约占蛛网膜下腔出血病因的10%，其中动静脉畸形占血管畸形的80%，多见于大脑中动脉分布区。此外，Moyamoya病（占儿童蛛网膜下腔出血的20%）、血液系统疾病、颅内静脉血栓和抗凝治疗并发症等亦可导致蛛网膜下腔出血，另约10%患者病因不明。
2.发病机制
依据局部脑组织发生缺血坏死的机制，可将脑梗死分为三种主要病理生理学类型：脑血栓形成、脑栓塞和血流动力学机制所致的脑梗死。脑血栓形成和脑栓塞均是由于脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄所致，占全部急性脑梗死的80%～90%。前者是因为局部血管本身存在病变而继发血栓形成所致；后者急性闭塞或严重狭窄的脑动脉本身没有明显病变或原有病变无明显变化，是由于栓子阻塞动脉所致。血流动力学机制所致的脑梗死，其供血动脉没有发生急性闭塞或严重狭窄，是由于近端大血管严重狭窄加上血压下降，导致局部脑组织低灌注，从而出现的缺血坏死，占全部急性脑梗死的10%～20%。
高血压脑出血的主要发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤等慢性病变，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血液冲击，易导致血管破裂出血，故又称为出血动脉。非高血压性脑出血由于其病因不同，故发病机制各异。
蛛网膜下腔出血主要发病机制中的囊性动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有关，尸检发现约80%的患者Willis环动脉壁弹力层及中膜发育异常或受损，随年龄增长，由于动脉壁粥样硬化、高血压和血涡冲击等因素影响，动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处逐渐向外膨胀突出，形成囊性动脉瘤。炎性动脉瘤则是由动脉炎或颅内炎症引起的血管病变。脑动静脉畸形是由于发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明诱因可导致其破裂。其他如肿瘤或转移癌直接侵蚀血管，引起血管壁病变，亦可最终导致血管破裂出血。
3.疾病分类
临床上一般把急性脑血管病分为出血性和缺血性两大类。急性出血性脑血管病主要包括原发性脑出血和蛛网膜下腔出血，急性缺血性脑血管病主要包括大动脉粥样硬化性脑梗死和脑栓塞。
4.疾病临床表现及诊断
（1）动脉粥样硬化性脑梗死
1）多见于60岁以上中老年人，有高血压及动脉硬化者，常在安静或睡眠中发病，部分患者有头昏、头晕、肢麻或短暂性脑缺血发作等前驱症状。
2）突然起病，局灶性损害症状在十余小时或1～2日达到高峰，其症状符合脑部某一动脉血管供血区的功能缺损，患者一般意识清楚，无脑膜刺激征。当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。
3）局灶症状因病变血管而异。①颈内动脉：占缺血性脑血管病的1/5，其临床表现类似大脑中动脉病变，近15%的病例颈内闭塞前有短暂性缺血发作的先兆或一过性单眼黑矇，但一侧阻塞可完全无症状。②大脑前动脉：临床不常见，病灶对侧偏瘫和偏身感觉减退，以下肢较重，锥体束征阳性，面部和上肢较少受影响，因损害反射性抑制引起急迫性排尿。③大脑中动脉：临床最常见，出现偏瘫、偏身感觉缺失，一般上肢较重，可伴对侧同向偏盲、失语、失写、失计算、失用、失认；如大脑中动脉分叉处病变，则临床症状重，常有意识障碍。④大脑后动脉：对侧视野同向偏盲，而黄斑视力保存，可见眼球运动障碍；双枕叶病变可出现中枢性盲，表现为突然失明，而无明显偏瘫，易误为眼科疾病。⑤基底动脉：临床表现因病变累及的分支不同而表现不同。如脑桥背侧病变，大多无偏瘫、四肢瘫与昏迷，见单侧或双侧滑车神经麻痹、水平性眼球运动异常、垂直性眼震、眼球沉浮、瞳孔缩小而光反射存在；若脑桥腹侧病变而背侧未受累，则表现为“闭锁综合征”，见四肢瘫痪而意识完好，仅可利用眼睛闭合和垂直眼球运动来示意。⑥椎-基底动脉长旋分支：最多见的为小脑共济失调，Horner征，眼球震颤，眩晕，恶心，呕吐，呃逆，吞咽困难，构音障碍；或面部肌肉瘫痪，凝视麻痹，耳聋与耳鸣；或视动性眼球震颤和眼球反侧偏斜，一侧完全性感觉障碍。⑦腔隙性梗死：症状轻，无意识改变，大多无头痛，表现多样。可为单纯性感觉性中风、单纯一侧或单肢运动障碍，也可呈偏身感觉运动障碍、共济失调、构音困难手笨拙综合征、半身舞蹈症等。
（2）脑栓塞
1）具有形成栓子的心脏病和其他疾病基础，如房颤、心肌梗死、肺静脉的血栓、长骨骨折的脂肪栓、肿瘤等。
2）以急骤起病，多无前驱症状而于几秒内立即出现偏瘫或其他脑局灶症状，发病时症状最重为特点。
3）约半数有短暂不同程度意识障碍，有头痛、癫痫发作；重者大面积脑梗死，并伴广泛脑水肿，昏迷、持续抽搐、高热，最终形成脑疝而死亡。
（3）脑出血
1）多见于50岁以上高血压患者，常在活动时或情绪激动时突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。少数也可在安静状态下发病，前驱症状一般不明显。
2）发病后常有血压明显升高，头痛、呕吐和不同程度意识障碍，如昏迷或嗜睡等。
3）局灶性定位表现取决于出血量和出血部位。①基底核区出血：以壳核出血最为常见，占原发性脑出血病例的50%～60%，常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，中枢性面瘫，还可出现双眼球向病灶侧同向凝视，优势半球受累可有失语。丘脑出血占原发性脑出血病例的10%～15%，对侧偏身感觉障碍先于对侧偏瘫，常伴有对侧同向偏盲，可有两眼向上凝视障碍，但无两眼侧向凝视障碍，与壳核出血可资鉴别；丘脑发病早期有意识丧失。②脑叶出血：占脑出血病例的5%～10%，以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶。意识障碍轻，因顶、颞、枕、额叶的不同出现相应部位头痛，小量脑叶出血仅产生局灶临床症状，如顶叶出血可表现为偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲等；枕叶出血可有视野缺损；颞叶出血可有Wernicke失语、对侧上象偏盲等；额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等。③脑干出血：常见的是脑桥出血，约占脑出血10%，小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪，和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹；大量出血，患者迅速出现四肢瘫痪或呈去大脑强直，深昏迷，针尖样瞳孔，伴中枢性高热及呼吸困难，预后极差。④小脑出血：约占脑出血的10%，通常神志清楚，首发症状为后枕部痛，以严重眩晕、频繁呕吐、不能站立、行走不稳而肢体瘫痪为突出表现，有患侧共济失调体征、眼震等。出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或发病后12～24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等；暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。⑤脑室出血：约占脑出血的病例的3%～5%，常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍，往往一两小时内即深昏迷，四肢弛缓性瘫，腱反射引不出，高热、呼吸不规则，四肢阵发性强直性痉挛，脉搏与血压不稳。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。
（4）蛛网膜下腔出血
1）任何年龄均可发病，但以20～40岁多见，多数患者发病前有明显诱因如剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等；60%首发症状为急起剧烈劈裂样头痛（老年人则不明显），可伴呕吐，半数患者有不同程度意识障碍，但昏迷仅占1/5；最具特征性的是脑膜刺激征，常经6～12小时甚至3天才出现，起病即项强者，应警惕枕骨大孔疝。
2）20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，对诊断有提示作用；约25%的患者可出现精神症状如欣快、谵妄和幻觉等，常于起病后2～3周自行消失。部分患者可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。
3）动脉瘤的定位症状：①颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者可出现前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及III、IV、V和VI脑神经损害所致的动眼障碍；②后交通动脉瘤患者可见动眼神经受压的表现；③大脑中动脉瘤患者可出现偏瘫、失语和抽搐等症状；④大脑后动脉瘤患者出现同向偏盲、Weber综合征和第Ⅲ脑神经麻痹表现；⑤大脑前动脉-前交通动脉瘤患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等；⑥椎-基底动脉瘤患者可出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑干受压等症状。
4）血管畸形的定位症状：动静脉畸形患者男性发生率为女性的2倍，多在10～40岁发病，常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等，具有定位意义。
5）约20%动脉瘤患者病后10～14日可发生再出血，75%的患者在病后3～14日发生脑血管痉挛并达到高峰；15%～20%的患者起病一周内发生急性脑积水。此外，还有部分患者可发生癫痫发作、低钠血症。