明清及民国时期脾脏象理论的发展
明清及民国时期的发展——西方文化冲击下的交流碰撞
明清时期，脾脏象理论基本进入总结、扩展阶段，对以往的观点进行归纳，很多我们如今所熟识的理论名词都是在这个时期明确提出来的，衍生出了众多的学术流派，他们从不同角度看待问题，使得脾脏象理论向多方面良性发展。在晚清和民国脾脏象理论汲取了很多现代医学的独特见解，很多医家渐渐抛开成见与西医进行交流，使得这一时期脾脏象理论的发展呈现出整合创新、中西并进的繁荣景象。
1.脾脏的形态、位置认识
在初期医家对脾的位置居左居右还有所争议，《医学入门·脏腑》称脾“微着左胁于胃之上”而《医旨绪余》则认为脾“著右胁，上与胃膜相连”。随着现代医学的引入，脾脏的描述更加准确，并出现了胰腺的描述。王清任在《医林改错》中有一副“亲见脏腑改正图”，尽管里面描述的脾脏相当于西医中的胰腺，但十分详细，甚至描绘到了胰腺管，称之为珑管。到了《中西医汇通医经精义中》脾脏的描绘图已经是西医的脾脏和胰腺了。当然中医指的脾脏从功能上不只是西医脾脏和胰腺的功能，但是努力明确脾脏的形态和位置有利于我们更好地研究其功能，意义重大。
2.理论相关内容进展
（1）“脾喜燥而恶湿”
早在《素问·宣明五气》中就有提到“脾恶湿”的说法，《素问》病机十九条中“诸湿肿满，皆属于脾”，将水湿泛滥责之于脾。后来《金匮要略》中“水在脾，少气身重”，言及水湿最易困脾导致身体困重，治疗上应以健脾祛湿为主，但这一理论观点真正被提出是在明代的《医方考·脾胃门》中“脾……喜燥而恶湿”。
（2）“脾主统血”
“脾主统血”这个观点在明清正式提出，早在《黄帝内经》中就认为脾虚可以导致出血，“咳喘血泄……是脾气之外绝”“谷入多而气少者，得之有所脱血”等可以看出内经中认为气虚，尤其是脾气虚可以导致出血。到了《难经》提到“主裹血，温五脏，主藏意”，这里的主裹血，可以理解为统血，是脾主统血最早的理论溯源。之后各医家都发表过自己对于脾与血之间关系的看法，仲景就用黄土汤以补脾止血，而后孙思邈以调中补虚法治疗崩漏下血，此时很多医家都开始以补脾治疗血证，但思想上仍以心主血为主。到了金元时期，一些医家提出了脾不统血的病机，元代危亦林在《世医得效方·失血》中云：“归脾汤治思虑伤脾，心多健忘，为脾不统摄心血，以致妄行，或吐血下血。”明确提到了脾不统血。
明清时期脾主统血正式提出并得到认可，《滇南本草》出现了“脾统血”的字样，即“心生血、脾统血，心脾血虚，神不敛志，所以自汗、盗汗也”，但由于本书主要为药学著作，对于脾统血的含义解释不清。之后薛己在《内科摘要》中论及“脾统血，肺主气，此劳伤脾肺，致血妄行，故用前药健脾肺之气”，认为血液妄行应该健脾益肺，使血行于脉。《女科撮要》云：“盖血生于脾土，故云脾统血。凡血病当用苦甘之剂，以助其阳气而生阴血。”提出脾统血的含义不只是简单的固摄血液还有生血的作用。张介宾则从病因病机上论述了脾统血的意义，他在《景岳全书》中论述“若素多劳倦思虑，或善呕吐，或善泄泻，而忽致吐血下血者，此脾虚不能摄血”，认为突然的吐血、下血是由脾虚不能摄血导致的。脾统血的能力主要由两点决定，其一是脾气的收摄作用，《景岳全书·便血论治》曰：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄。”其二是脾主运化，体现在脾化血上，是谓“脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行”。清代唐容川首次提出了“脾主统血”一词，他总结前人经验，结合自身临床实践和理论研究，对脾与血的关系进行论辩完成了《血证论》，将脾主统血这一观点正式地介绍给世人，使得在从脾论治血证上有了完备的参考依据，为治疗血证提供了宝贵的经验和理论支持。
3.脾与其他各脏腑的联系
由于整体观是中医思想的重要组成部分，脾脏象理论势必也不能只孤立于脾胃，各时期医家对于脾脏与其他脏腑联系都有论述，但在明清有一种观点很是新颖，由清代的何梦瑶提出，他在《医碥·五脏克生说》中云：“脾之所以能运化水谷者，气也，气虚则凝滞不行，得心火以化之，乃健运不息，是为心火生脾土。”他提出养心火以培土的观点，这个观点主要还是借由五行相生理论而来，对心与脾的关系进行论述，强调了心火对于脾土的重要性，指出对于一些脾虚患者可以养心火以健脾，而不是一味以甘温之品补脾。
4.病因病机上的全新认识
（1）温病理论下的戾气学说
宋金元时期就有医家开始对温病进行研究和探索，经过了时间的磨炼，明末（字又可）吴有性《温疫论》问世，正式标志着温病学说和温病学派的创立，随后清代以叶天士为代表的众多医家进一步继承和发扬温病学说，使温病学派日益壮大，影响深远，蓬勃鼎盛。戾气说是温病的重要组成部分，而吴有性提出戾气可致湿热疫，叶天士认为湿热邪气不仅由外感而来，也可由饮食内伤脾胃而来，为脾脏象理论的病因中补充了戾气湿热的部分，其中湿最易伤脾，这一观点为脾脏象理论治疗传染疾病提供了理论依据，补充了在治疗传染病上的空白。
（2）“脾胃阴虚”
由于普遍认可脾脏喜燥恶湿，很少有医家指出燥邪伤脾，清代的黄元御却不拘泥于古人认知，在《伤寒悬解·阳明燥金》中大胆提出：“太阴性湿，阳明性燥，燥湿调停，在乎中气，中气旺则阴阳平和，燥湿相得。”黄元御分而论之认为脾胃相异，燥湿互相牵制协调，一旦两者平衡失司，亦可致病。就如“胃家实则燥土司气，而湿则化燥；胃家虚则湿土主令，而燥亦可化湿”。燥邪同样可以通过伤胃阴进而使脾胃不和致病。
在明清之前，对于脾胃疾病多重视脾阳，尤其以《脾胃论》的面世，使得重补脾阳成为主流，明代缪希雍另辟蹊径，倡导辨病应分脾阳、脾阴。认为很多杂病为脾阴不足，其实他倡导脾阴说也有根据，早在内经中有“脏真濡于脾”的论述，即脾阴存于脾脏与真元的产生密不可分，《伤寒论》中著名的“脾约证”本质上是脾阴亏虚，津液不足而出现的大便秘结。他的观点也得到了其他医家的认可，张景岳在《景岳全书》中指出：“凡劳倦伤脾而发热者，以脾阴不足，故易于伤，伤则热生于肌肉之分，亦阴虚也。”也意识到了脾阴的重要性。到了清代，脾阴说被广泛认可，唐容川在《血证论》中云：“李东垣后，重脾胃者，但知宜补脾阳，而不知滋养脾阴。脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。”可见脾阴不足亦可导致运化失常，而且举了一个十分生动形象的例子，脾胃如锅煮饭，脾阳如锅底的火，脾阴如锅中的水，两者缺一不可，缺少了哪一个饭都煮不熟。至此脾阴学说正式创立，改变了以往一味用甘温药补脾的习惯。
明清开始，脾胃疾病开始分而治之，脾胃分治最早可以追溯到仲景时期，六经辨证本身将脾太阴与胃阳明分别论治。但后世对于胃病的病因病机论述不多，到了清代脾阴说的推广，启发了高鼓峰，他在《医家心法》中提到了胃阴不足的病证“肠胃必枯槁干燥，绝无滑腻稠黏等象，是胃阴亡也”认为胃为水谷之海，肠胃中之物定是润泽的物质，故胃阴最为重要。这也决定了胃的生理特点是喜润恶燥，为脾脏象理论丰富了胃的内容，指导了后世治疗胃脘、中膈的疾病。
5.诊断方面的进展
到了明清，对于疾病的诊断，脾脏象理论中已经有了相当完备的体系，可以说颇有心得。尤其在望诊上独树一帜，值得考究。在望色中吴谦在《四诊心法要诀》中描述了脾气充足，功能正常时的容貌应当是“缟裹雄黄，脾状并臻”，即如同白布裹雄黄的颜色，朦胧当中带有黄红色，而当脾的功能失常则是黄色显著。清代何梦瑶在《医碥·望色》提到：“黄色属脾，主湿热，食积。”同样是黄色，根据病机的虚实不同会表现出不同的黄色，当实证时往往会是湿热困脾，胆汁外泄表现出的鲜艳黄，且白睛染黄；虚证时，脾失健运，气血生化乏源，肌肤腠理得不到足够的滋养就会表现出萎黄不泽。望形和面部方面，《望诊遵经》中重视望眼睑，有“昏睡露睛者，脾胃虚极也”的说法，多与脾主肉相关，可以提供一定参考。而水肿者，多见眼睑水肿，所谓“睑浮肿者，脾虚不健运也”，根据肿的程度部位不同还具体分为“上睑肿者，脾气热也”“目下肿者，水在腹也”和“目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，消渴者，病水也”三种情况，提供了基本的辨证思路。除了常用的望色和望面，《望诊遵经》中还独创“诊唇望法”专门望脾胃疾病，内经中称脾其充在肌，其华在唇，故有了望唇知脾的手段，认为“唇黄色小理者脾小，粗理者脾大；揭唇者脾高，唇下纵者脾下；唇坚者脾坚，唇大而不坚者脾脆。唇上下好者脾端正，唇偏举者脾偏倾”。虽然看起来有些片面，说服力不强，但可以作为先天禀赋的参考，进行体质学研究。正是这些理论使得脾脏象理论的底蕴深厚，各个方面都内涵丰富，有待我们发掘开发。
6.方药方面的进展
在方药方面明清时期主要为脾脏象理论补充了两大类，一是脾阴学说创立了一系列治疗脾阴虚证的方药，二是脾胃分而论之出现了很多治疗胃阴虚证的方药。
（1）脾阴虚证
明清以前，对于脾失健运往往责之脾阳不足，到了明清医家认为脾阴不足同样可以导致脾失健运，缪希雍受朱丹溪影响重视滋阴，首先运用甘寒类药物补脾，常用的有沙参、麦门冬、白芍、生地等，这些药物往往性味属酸，佐以一些性甘的药物，取酸甘化阴之意，补脾阴以健运。张景岳则在李东垣补中益气汤的启发下创立了补阴益气煎，去掉了黄芪、白术等甘温之品，加以山药、熟地一类的滋阴药，称“凡阴虚于下，水亏不能作汗，而邪有不解者，此方尤胜之”。唐宗海同样善于应用甘寒滋养的药物治疗脾阴虚，他推崇补阴药在煎煮的过程中应当“煎去头煎”。吴澄在《不居集》中拟出治疗脾虚的主方，根据阴阳细分，记载有“理脾阴”的方子9首，包括资成汤、理阴方、理脾益营汤等。
（2）胃阴虚证
刘完素很早就注意到治疗疾病时应当顾护脾胃，尤其是对胃阴的保护，很多辛热、苦寒的药物都容易伤及胃阴，缪希雍主张以甘寒之品补养脾阴，就是发现以往温燥之药，虽然可以健脾祛湿，但忽略了胃的生理特点，温燥之品使用不当会耗伤津液。叶天士在李东垣的基础上将脾胃分而论之，一定程度上补充了李东垣重视脾脏而忽略了胃的不足，这与温病易伤阴有着密不可分的关系，温病的特点使得叶天士经常使用像麦仁、石斛等药滋阴清热、益胃养阴，后世的温病大家也受其影响，提出温病伤胃津液者应该以甘凉、甘寒的药物治疗，如玉竹、麦门冬、芦根等生津除热。
总之，脾脏象理论是包含了脾的形态、功能、生理特点、病理状态等一系列内容的理论体系。它可以用来解释疾病的病因病机，诊断疾病的病证分型，治疗疾病的各个阶段，属于中医理论体系的重要组成部分。经过了漫长时间的发展，它不再是最初的一个孤立的脏象理论，与其他理论有着千丝万缕的联系，体现了中医整体观的思想。从古至今，各个医家根据脾脏象理论来论治疾病，又在论治疾病的过程中不断地加入自己的临床经验，使脾脏象理论不断丰富，生生不息。如今现代医学的引入，又使得脾脏象理论焕发出新的生机，从脾论治相关疾病涉及八大系统，大大小小疾病数十种，可以说涵盖了医学的方方面面。医学的进步不会停止，就像历史的车轮不会停止一样，相信脾脏象理论还会继续发展，为人类的健康做出更大的贡献。