中医不孕不育诊疗学的发展概要
中医学的发展历史悠久。 中医不孕不育诊疗学是中医学的重要组成部分之一, 它于近年逐渐建立和充实起来, 正在逐渐发展成为一门体系完整、 特色鲜明的临床学科。 其发展史分为以下几个阶段进行阐述。
早在夏、 商、 周时代, 中医妇产科学已有了萌芽, 典籍中已经有了关于种子和胎教理论的记载, 以及关于生殖的论述。 最早在殷墟出土的甲骨文记载的21 种疾病中, 就有“疾育” (妇产科病)的记载。 同时, 在甲骨文的卜辞中还有“乙丑卜, 贞帚(妇)窬育子之疾。 贞, 子毋其毓不死” 的记载, 在一定程度上反映了古人对妇女孕产的认识。 《易经·系辞》 指出： “男女媾精, 万物化生。” 这是对生命起源的认识。 《易经·爻辞》 中有“妇孕不育” 和“妇三岁不育” 等记载, 对孕育与不孕颇为重视。 公元前11 世纪左右成书的《山海经》 载药120 余种, 其中有“种子” 及“避孕” 的药物。 《山海经·中山经》云： “青要之山……其中有鸟焉, 名白辦, 其状如凫, 青身而朱目赤尾, 食之宜子。” 《山海经·西山经》 又云： “嶓众之山……有草焉, 其叶如穗, 其本如桔梗, 黑华而不实, 名曰骨蓉, 食之使人无子。” 其他还包括鹿蜀(兽类)佩之宜子孙、 黄棘(木类)之实服之不字(字, 孕也)。 《列女传》 云： “太任,王季娶以为妃……及其有身, 目不视恶色, 耳不听淫声, 口不出傲言, 能以胎教子, 而生文王。” 可见, 古人在当时已注意到母亲的精神情绪对胎儿发育有相当大的影响。 这种“胎教” 的认识在今天也是有意义的, 目前一些妇产科专家和神经科专家都认为学龄前儿童的教育应从胎儿期开始。
春秋战国时期, 中医妇产科理论进展主要体现在优生学、 胚胎学的相关理论方面。 《左传·僖公》 云： “男女同姓, 其生不蕃。” 蕃, 繁殖之意。 明确提出近亲结婚有害于后代的繁殖。 我国古人在公元前664 年就提出这样的认识,比英国人达尔文1858 年论及这一规律要早2500 多年, 这对今天的优生学研究也是有意义的。 在胚胎学方面, 《文子》 九守篇有“一月而膏, 二月而血脉,三月而胚, 四月而胎, 五月而筋, 六月而骨, 七月而成形, 八月而动, 九月而躁, 十月而生” 的记载。
战国时代成书的我国现存的第一部医学巨著《内经》 确立了中医学的理论基础, 同时提出了妇女的解剖、 月经生理、 妊娠诊断等基本理论, 还初步论述了部分女性疾病的病理, 如月事不来、 不孕、 肠覃、 石瘕等。 《素问·上古天真论》 云： “女子七岁, 肾气盛, 齿更发长; 二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子; 三七肾气平均, 故真牙生而长极; 四七筋骨坚,发长极, 身体盛壮; 五七阳明脉衰, 面始焦, 发始堕; 六七三阳脉衰于上, 面皆焦, 发始白; 七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也。” 明确阐述了女子一生中生长、 发育、 性成熟与衰老的规律, 指出“肾气” “天癸” “冲任” 在生殖功能的成熟与衰退过程中的重要作用, 对中医妇科学的基础理论有重大指导意义。 《内经》 还记载了第一个治疗血枯经闭、 调经种子药方——四乌贼骨一藘茹丸。 《内经》 的理论为中医妇产科学的发展奠定了基础, 更是中医生殖医学发展的基础。 此外, 《内经》 中早有关于不孕症的记载。 《素问·五常政大论》 载有“岁有胎孕不育, 治之不全, 何气使然?岐伯曰： 六气五类, 有相胜制也, 同者盛之, 异者衰之, 此天地之道, 生化之常也”。 《灵枢·邪客》 曰： “天有阴阳, 人有夫妻……地有四时不生草, 人有无子。 此人与天地相应者也。” 此两条分别以五运六气和天人相应的理论来论述胎孕与不育、 无子的道理。
到了汉代, 中医妇产科有了进一步的发展, 在医事制度上专门设有“女医”, 药物堕胎、 连体胎儿、 手术摘除死胎等首见记载, 并出现了一批妇产科专著。 由于对妊娠及药物认识的不断加深, 公元前1 世纪已有了药物堕胎(流产)的记载。 《汉书·赵皇后传》 说： “掖庭中御幸生子者, 辄死, 又饮药伤堕者无数。” 同时, 《汉书·五行志》 有关于连体胎儿畸形的记载： “六月, 长安女子生儿, 两头异颈, 面相乡, 四臂共胸。” 马王堆汉墓出土的文物《胎产书》 约成书于公元前2 世纪, 是现存最早的妇产科专著, 书中对妊娠按月养生提出了一些见解, 反映了当时对妊娠、 胎产卫生的认识。 现存的张仲景所著《金匮要略》 中的妇人三篇, 论述了妊娠呕吐、 妊娠腹痛、 产后发热、 热入血室、 经闭、 癥瘕等病的证治, 并提出阴道冲洗和纳药的外治法。 这里许多经验和方药至今有效, 有些重要理论一直指导着妇产科的临床工作。 与张仲景同时代的医学家华佗是我国著名的外科专家, 他发明了麻醉药(麻沸散)、 创伤药(神膏), 并成功地进行了开腹手术, 也成功地进行了摘除死胎的手术。 《后汉书·华佗传》 载有“佗曰： ‘死胎枯燥, 执不自生。’ 使人探(远取)之, 果得死胎, 人形可识, 但其色已黑。 佗之绝技, 皆此类也”。 华佗凭脉证测知双胎难产的病例, 并以针药合治, 成功引产死胎, 可见当时外科学和妇产科已发展到相当水平。
晋代王叔和所著《脉经》 中记载, 凭脉象诊断妊娠和临产, 如“尺中之脉, 按之不绝, 法妊娠也” “妇人怀娠离经, 其脉浮, 设腹痛引腰脊, 为今欲生也, 但离经者, 不病也。 又法妇人欲生, 其脉离经, 夜半觉, 日中则生也”。
南齐褚澄著《褚氏遗书·求嗣门》 从摄生角度提出了节育及晚婚的主张。如说： “合男子必当其年, 男虽十六而精通, 必三十而娶; 女虽十四而天癸至, 必二十而嫁, 皆欲阴阳气完实而交合, 则交而孕, 孕则育, 育而为子, 坚壮强寿。” 同时指出“合男子多则沥枯虚人, 产乳众则血枯杀人” “精未通而御女以通其精, 则五体有不满之处, 异日有难状之疾”。 这些论述对保护两性生殖健康是有积极意义的。 南齐徐文伯著有专书《疗妇人瘕》。 据《南史·张郃传》 记载, 徐文伯医术高明, 诊一妇人有孕, 并予针刺引产成功。 北齐徐之才的《逐月养胎法》 明确提出了妊娠不同时期孕妇在饮食起居方面应该注意的问题： 妊娠一月, “饮食精熟, 酸美受御” “不为力事, 寝必安静”; 妊娠二月, “居必静处, 男子勿劳”; 妊娠三月, “未有定象, 见物而化” “欲子美好, 数视璧玉, 欲子贤良, 端正清虚”; 妊娠四月, “食宜稻粳, 羹宜鱼雁”“当静形体, 和心志, 节饮食”; 妊娠五月, “卧必晏起, 沐浴浣衣” “其食稻麦, 其羹牛羊”; 妊娠六月, “身欲微劳, 无得静处, 出游于野, 数观走犬及视走马, 食宜鸷鸟猛兽之肉, 是谓变腠理纫筋”; 妊娠七月, “劳身摇肢, 无使定止” “居处必燥, 饮食避寒”; 妊娠八月, “和心静养, 无使气极” “无食燥物, 无辄失食, 无怒大起”; 妊娠九月, “饮醴食甘, 缓带自持” “无处湿冷, 无著炙衣”; 妊娠十月, “五脏俱备, 六腑齐通, 纳天地气于丹田, 故使关节人神皆备, 但俟时而生”。 这些记载, 从今天围产期医学的观点看也是有意义的。
唐代继隋制建立了比较完备的医事制度, 设立“太医署”, 这是唐朝最高的医学教育机构和医疗机构, 专门培养医药人才。 自晋至唐临证医学日益兴盛, 发展特点是逐渐趋向专科化。 唐代著名的医学家孙思邈, 兼长内、 妇、 儿各科, 所著《千金要方》 成书于公元652 年, 全书凡30 卷, 有妇人方上、 中、下3 卷, 而且将妇人胎产列于卷首。 该书广泛地讨论了求子、 妊娠、 产难、 胞衣不出、 月经、 带下及杂病, 还精辟地论述了临产及产后护理等内容。 王焘著有《外台秘要》, 成书于公元752 年, 全书计40 卷1 104 门, 其中有妇人2 卷35 门, 关于妊娠、 产难、 产后、 崩中、 带下、 前阴诸疾均有论述。 还记载了若干堕胎断产的方法。 可见, 在唐代人们已注意到节制生育问题。
宋代, 中医妇产科已发展成独立专科。 在国家医学教育规定设置的九科之中有产科, 并有产科教授, 这在世界医事制度上也是最早的产科分科。 如《元丰备对》 载有“太医局九科学生额三百人……产科十人”, 这一时期出现了一些重要的妇产科专著。 其中影响最大的是陈自明的著作《妇人大全良方》。 陈自明三世医家, 曾任建康府医学教授。 历阅30 余种妇产科专书, 结合家传经验, 于公元1237 年著成该书。 全书分调经、 众疾、 求嗣、 胎教、 妊娠、坐月、 产难、 产后8 门, 每门数十证, 共248 论, 论后附方, 并有验案。 该书系统地论述了妇产科常见疾病, 还特别谈到了对难产的处理。 陈自明学术渊源于《内经》, 受《诸病源候论》 的影响。 《妇人大全良方》 是我国著名的妇产科专著, 是一部杰出的作品, 风行300 多年, 对后世医家也有巨大影响。
金元时期是医学百家争鸣的时期, 医学流派开始兴起, 刘完素、 张子和、李杲、 朱震亨四大家的学术发展, 开阔了对妇产科疾病的诊断和治疗的思路。刘完素认为“六气皆从火化”, 治法主用寒凉。 刘完素所著的《素问病机气宜保命集》 成书于公元1184 年, 集中反映了其学术思想。 张子和所著的《儒门事亲》 成书于1228 年, 认为“养生当论食补, 治病当论药攻”, 善用汗、 吐、下三法以驱病。 该书卷7 的内伤形说： “又一妇人临产……子死于腹……急取秤钩, 续以壮绳……钩其死胎。” 这里钩取死胎成功的案例, 开创了中医产科器械手术助产的先河, 可能是头皮牵引助产的雏形。 另外, 他还提出： “凡看妇人病, 入门先问经”, “凡治妇病, 不可轻用破气行血之药, 恐有娠在疑似之间也; 凡看产后病, 须问恶露多少有无, 此妇科要诀也”。 李杲所著的《脾胃论》 和《兰室秘藏》 根据“土为万物之母” 的理论, 提出了“内伤脾胃,百病始生” 的观点, 常以补脾益气、 升阳摄血、 升阳除湿等法广泛应用于妇科临床。 朱震亨在理论上提出“阳常有余, 阴常不足” 之说, 与《内经》 中“妇人之生有余于气, 不足于血” 之观点相吻合, 治疗上重视保存阴精, 但在具体应用上不是固执不变的。 对妇科胎前病、 产后病提出的一些治疗原则在临床上有一定参考价值。 朱震亨著《格致余论》 成书于公元1347 年。 该书受胎论说： “阴阳交媾, 胎孕乃凝, 所藏之处, 名曰子宫, 一系在下, 上有两歧,一达于左, 一达于右。” 第一次明确描写了子宫的形态。
明代的医事制度和医学教育设13 科, 据明史《百官志》 记载有妇人科。此期妇科专著较多。 万全的《广嗣纪要·择配篇》 对妇女生理缺陷的螺、 纹、鼓、 角、 脉的五种不宜, 即“五不女” 做了论述。 万氏还指出： “求子之道,男子贵清心寡欲以养其精, 女子贵平心定意以养其血。” 张介宾所著的《景岳全书》 成书于公元1624 年。 全书凡64 卷, 有妇人规3 卷, 提出“阳非有余,阴常不足”, 强调阳气阴精互为生化, 形成了全面温补的一派, 这对妇科理论发展有重要意义。 同时, 书中对妇科疾病的论述精湛, 治法立方、 理法严谨,其理论核心是强调冲任、 脾肾、 阴血。 如说： “脏腑之血, 皆归冲脉, 冲脉为月经之本” “盖其病之肇端, 则或由思虑, 或由郁怒, 或以积劳, 或以六淫饮食, 多起于心肺肝脾四脏, 及其甚也, 则四脏相移, 必归脾肾” “五脏之伤,穷必及肾” “补脾肾以资血之源, 养肾气以安血之室”, 对后世妇科的发展有深刻影响。
清代将妇产科统称为妇人科或女科。 清代妇产科著作较多, 流传也较广。傅山的《傅青主女科》 曰： “谈症不落古人窠臼, 制方不失古人准绳, 用药纯和, 无一峻品; 辨证详明, 一目了然。” 傅山是明末清初的医家, 擅长妇产科。 书中辨证以肝、 脾、 肾三脏立论, 论述平正扼要, 理法严谨, 方药简效,更有独到见解, 影响久远。 清代以来的妇产科专著在理论和实践中影响较大的首推《傅青主女科》 《达生篇》 《医宗金鉴·妇科心法要诀》 和《沈氏女科辑要》。
中华人民共和国成立后, 中医事业得到了很大的发展, 中医妇科学进一步得到整理和提高。 1956 年以后, 中医药学被列入高等教育体系, 各省市相继建立了中医学院, 连续编写了7 版《中医妇科学》 统一教材, 各地还先后编写了一批内部教材和妇科专著。 开展了博士、 硕士、 本科、 专科及外国留学生等不同层次的医学教育, 培养了一大批中医妇科人才, 一直在医疗、 科研和教学上为继承和发展中医妇科学而发挥骨干作用。 同时, 出现了许多中西医结合的新成果, 为中医妇科学的发展提供了新的线索和途径。
同时, 现代中药制剂的发展, 包括中药免煎颗粒的出现(深圳三九药业公司等), 在现代快节奏的生活、 工作下, 极大地方便了患者, 很大程度上促进了中医药在妇科疾病中的应用。
综上所述, 中医妇科学的发展为中华民族的繁衍昌盛做出了巨大贡献, 因此必须对中医妇科学进行深入的学习和研究。