四、 治疗
(一)中医辨证论治
闭经治疗, 以“月事以时下” 为治疗目的, 但用药不应一味攻逐, 活血通经, 当谨察冲任血海是否充盈, 《景岳全书·妇人规》 说： “经本阴血, 何脏无之? 惟脏腑之血, 皆归冲脉, 而冲为五脏六腑之血海, 故经言太冲脉盛,则月事以时下。” 若血海亏虚, 当冲养阴血, 或补肾, 或健脾, 或清热, 待脉象见滑, 提示血海充盈, 方可因势利导, 一通而已, 勿犯虚虚实实之戒。
1. 肾气不足
主要证候： 年逾十六周岁仍未行经, 或月经初潮较晚, 周期延后、 量少,色淡、 质稀, 逐渐闭经。 腰膝酸软, 头晕耳鸣, 夜尿增多, 四肢不温, 舌淡苔白, 脉沉细或沉迟。
证候分析： 先天肾气不足, 天癸不能按时泌至, 冲任空虚, 故月经迟迟不至, 或初潮较晚, 周期延后、 量少、 色淡、 质稀; 腰为肾之府, 肾虚则腰膝酸软; 肾虚, 髓海不充, 故头晕耳鸣; 肾气不固, 故夜尿增多; 气虚阳微, 故四肢不温。 舌淡苔白, 脉沉细或沉迟, 为肾气不足之象。
治法： 补肾益气, 调养冲任。
方药： 益肾通经汤加菟丝子、 紫河车、 鸡血藤( 《实用妇科方剂》)。
熟地黄、 当归、 赤芍、 柏子仁、 泽兰、 卷柏、 仙灵脾、 续断、 牛膝、 丹参、 茺蔚子、 菟丝子、 紫河车、 鸡血藤。
方中熟地黄、 当归、 赤芍、 丹参养血活血; 泽兰、 卷柏活血通经; 仙灵脾、 续断、 牛膝、 茺蔚子、 菟丝子助阳益肾、 活血通经; 柏子仁养心安神。
2. 肝肾亏损
主要证候： 月经后期、 量少, 渐至闭经, 头晕目涩、 耳鸣, 失眠健忘, 腰膝酸软, 足跟作痛, 阴部干涩, 带下甚少, 以至全无, 舌淡苔薄, 脉沉细弱。
证候分析： 肾精亏损, 肝血不足, 精血匮乏, 冲任失养, 血海不能充盈,故月经后期量少, 渐至闭经; 髓海空虚, 故头晕目涩、 耳鸣, 失眠健忘; 肾虚, 腰府失养, 故腰膝酸软无力, 足跟作痛; 阴精亏虚, 故阴部干涩, 带下甚少。 舌淡苔薄, 脉沉细弱, 为肝肾亏损之象。
治则： 滋补肝肾, 益精养血。
方药： 归肾丸( 《景岳全书》)加鸡血藤、 何首乌、 女贞子。
熟地黄、 山药、 山茱萸、 茯苓、 枸杞子、 杜仲、 菟丝子、 当归、 鸡血藤、何首乌、 女贞子。
方中用菟丝子、 杜仲补益肾气, 山茱萸、 山药、 熟地黄、 枸杞子滋肾养肝, 茯苓健脾补中, 当归养血活血。
3. 气血虚弱
主要证候： 月经后延、 量少、 色淡、 质稀, 渐至闭经, 或头晕眼花, 或心悸气短, 神疲乏力, 毛发不泽或易脱落, 羸瘦萎黄, 舌淡苔太少或薄白, 脉沉缓或虚数。
证候分析： 气血两虚, 冲任失养, 血海空虚, 故月经后延、 量少、 色淡、质稀, 渐至闭经; 气血不足, 清窍失养, 故头晕眼花; 心失所养, 故心悸气短, 神疲乏力; 血虚不润, 故毛发不泽或易脱落, 羸瘦萎黄。 舌苔太少或薄白, 脉沉缓或虚数, 为气虚之象。
治则： 益气养血, 调补冲任。
方药： 滋血汤( 《御药院方》)加紫河车。
人参、 山药、 黄芪、 茯苓、 川芎、 当归、 白芍、 熟地黄、 紫河车。
方中用当归、 熟地黄、 白芍、 川芎补血养血, 党参、 黄芪、 茯苓、 山药益气健脾助生化之源, 共奏补益气血、 调经之功。
4. 阴虚血燥
主要证候： 经血渐少而至闭经, 五心烦热, 潮热、 盗汗、 两颧潮红, 或咳嗽咯血, 口干咽燥, 舌红苔少, 脉细数无力。
证候分析： 阴虚内热, 燥灼营阴, 血海干涸, 故月经后期、 量少, 渐至闭经; 阴虚火旺, 故五心烦热、 潮热、 盗汗、 两颧潮红; 虚火灼伤肺络, 故见咳嗽咯血; 热灼津液, 故口干咽燥; 口干咽燥, 舌红苔少, 脉细数无力, 为阴虚血燥之象。
治则： 养阴清热, 调经。
方药： 加减一阴煎( 《景岳全书》)加当归、 玄参。
生地黄、 麦冬、 熟地黄、 知母、 地骨皮、 炙甘草、 当归、 玄参。
方中生地黄、 麦冬滋阴润燥, 熟地黄滋阴养血, 知母、 地骨皮清热滋阴润燥, 甘草调和诸药。
5. 气滞血瘀
主要证候： 既往月经正常, 突然停闭不行, 情志抑郁或易怒, 胸胁或少腹胀痛拒按, 舌质正常或黯, 或有瘀点, 苔薄白或薄黄, 脉沉弦。
证候分析： 情志不遂, 肝气郁结, 或突受刺激, 气机骤结, 冲任瘀滞, 故月经突然停闭不行; 肝经不畅, 故胸胁、 少腹胀痛拒按; 短期舌质可正常, 久则黯, 苔薄白或薄黄, 脉沉弦为气滞血瘀之象。
治则： 疏肝理气, 活血调经。
方药： 血府逐瘀汤( 《医林改错》)。
柴胡、 桃仁、 红花、 当归、 川芎、 生地黄、 赤芍、 牛膝、 桔梗、 枳壳、甘草。
方中桃红四物汤(当归、 川芎、 生地黄、 赤芍、 桃仁、 红花)活血化瘀;四逆散(柴胡、 枳壳、 赤芍、 甘草)疏肝理气, 牛膝祛瘀通血脉, 引瘀血下行, 桔梗开宣肺气, 载药上行。
6. 寒凝血瘀
主要证候： 月经骤停, 小腹胀痛拒按, 得热痛减, 四肢不温, 带下量多、色白清稀, 舌黯, 或有瘀点、 瘀斑, 脉沉涩。
证候分析： 临经感寒, 或涉水冲凉, 或过食生冷, 而致寒凝血瘀, 冲任不通, 故月经骤停; 寒凝胞脉, 故小腹胀痛拒按, 得热痛减; 寒伤带脉, 故带下量多、 色白清稀; 四肢不温, 舌黯, 或有瘀点、 瘀斑, 脉沉涩, 为寒凝血瘀之象。
治则： 温经散寒, 活血化瘀。
方药： 温经汤( 《金匮要略》)。
吴茱萸、 当归、 芍药、 川芎、 党参、 桂枝、 阿胶、 生姜、 半夏、 丹皮、 麦冬、 甘草。
方中吴茱萸散寒止痛, 桂枝温经通脉; 当归、 川芎、 芍药养血调经, 活血祛瘀, 丹皮活血祛瘀、 退虚热; 阿胶养血止血润燥; 麦冬养阴润燥, 党参、 甘草益气补中, 半夏健脾和胃, 生姜温中和胃, 甘草调和诸药。
7. 痰湿阻滞
主要证候： 月经延后, 渐至闭经, 形体肥胖, 胸脘满闷, 或呕恶痰多, 倦怠乏力, 或面浮足肿, 或带下量多、 色白、 质粘, 舌淡苔白腻, 脉滑。
证候分析： 肥胖妇女, 膏脂满溢, 壅塞胞宫, 故月经延后, 甚至闭经; 痰湿中阻, 故胸脘满闷, 或呕恶痰多; 湿困脾阳, 故倦怠乏力; 水湿泛溢, 故面浮肢肿; 湿浊下注, 故带下量多、 色白、 质粘。 舌淡, 苔白腻, 脉滑, 为痰湿阻滞之象。
治则： 祛痰除湿, 活血通经。
方药： 苍附导痰丸( 《叶天士女科诊治秘方》)合佛手散( 《普济本事方》)。
茯苓、 半夏、 陈皮、 苍术、 香附、 天南星、 枳壳、 生姜、 神曲、 当归、 川芎、 甘草。
方中茯苓、 苍术健脾燥湿, 半夏、 陈皮、 天南星燥湿化痰、 健脾和胃, 生姜降逆化痰, 枳壳、 香附理气, 神曲消食和胃, 当归、 川芎补血活血通经, 甘草调和诸药。
(二)针灸治疗
主穴： 天枢、 气海、 三阴交。
配穴： 肾气不足型加关元、 肾俞、 水泉; 肝肾亏损型加肝俞、 肾俞、 照海; 气血虚弱, 加脾俞、 膈俞、 足三里; 气滞血瘀型加地机、 太冲; 寒凝血瘀型加神阙、 中极; 痰湿阻滞型加丰隆、 阴陵泉。
(三)饮食治疗
1. 鸡血藤炖肉方( 《常见病验方研究参考资料》)
鸡血藤干品10 ～15 g, 猪瘦肉150 g。 二味共炖, 食肉及汤, 每日1 次, 5日为1 疗程。 适用于虚实错杂型闭经。
2. 丹参鸡( 《百病饮食自疗》)
丹参30 g, 鸡蛋2 个。 二药共煮2 h, 吃蛋饮汤, 可连续服用。 适用于血虚型闭经。
3. 杞子兔肉汤( 《食疗大全》)
枸杞子30 g, 兔肉250 g。 枸杞子洗净, 二味同入砂锅, 文火煮烂, 加适量盐即可。 每日2 次, 宜常服。 适用于肝肾不足型闭经。
4. 王不留行炖猪蹄( 《常见病验方》)
王不留行30 g, 茜草15 g, 红牛膝15 g, 猪蹄250 g。 上述药物清洗干净,用纱布包好, 与猪蹄同入砂锅, 炖至猪蹄烂熟, 去药包, 服汤食肉, 每日2次, 5 料为1 疗程。 适用于气滞血瘀型闭经。
5. 苡仁根老丝瓜汤( 《百病饮食自疗》)
薏苡仁根30 g, 老丝瓜30 g。 二味水煎取汁, 加红糖少许调味, 每日1次, 连服5 日。 适用于痰湿阻滞型闭经。
(四)西医治疗
1. 一般治疗
闭经的发生与神经内分泌的调控密切相关, 治疗闭经必须首先整体调整身心。 适当锻炼身体, 合理安排工作、 生活, 注意营养均衡, 改善环境, 避免精神压力, 解除思想顾虑等。
2. 病因治疗
闭经若由器质性病变引起, 应针对病因治疗。 如处女膜闭锁、 阴道横隔或阴道闭锁, 均可手术切开或行成形术, 使经血畅流。 宫颈、 宫腔粘连者(asherman综合征), 可手术分解宫颈及宫腔粘连, 并放置宫内节育环或小儿Foley 导尿管, 连续7 日, 保持通畅, 手术分解粘连的方法既往采用宫颈扩张器和刮宫术, 现采用宫腔镜下直视的机械性切割或激光切割年连带; 需生育者还应服用大剂量雌、 孕激素序贯治疗, 即妊马雌酮每日2.5 mg, 共21 日, 甲羟孕酮每日10 mg, 共7 日, 可重复人工周期3 ～6 个月, 以重建子宫内膜, 直至撤退性流血量接近或达到既往月经量。 生殖道结核患者, 予抗结核治疗; 卵巢或垂体肿瘤在诊断明确后, 应根据肿瘤的部位、 大小和性质等情况确定方案, 选择手术、 放疗、 化疗等。
3. 药物治疗
(1)高促性腺激素性闭经
①雌激素替代疗法： 适用于无子宫者。 妊马雌酮每日0.625 ～1.25 mg(自小剂量开始), 连服21 日, 停药1 周后重复用药。
②雌孕激素序贯治疗： 妊马雌酮每日0.625 mg, 自出血第5 日起, 连服21 日, 后10 日加用甲羟孕酮每日8 ～10 mg。
(2)低促性腺激素性闭经
①无生育要求者： 采用周期性孕激素疗法, 即甲羟孕酮每日10 mg, 连服5 日, 每8 周1 次。
②有生育要求者： 以下各种排卵药物可单独或联合应用。 治疗期间监测卵泡, 避免卵巢过度刺激综合征的发生。 氯米芬(CC)： 每日50 ～200 mg, 自撤退性出血第5 日起, 连服5 日。 用药从小剂量开始, 若无效, 下一周期可逐步加量。 尿促性素(HMG)： 自撤退性出血第5 日起, 肌内注射每日HMG1 支,连用7 日, 若无反应, 可加至2 支; 超声监测卵泡直径≥18 mm 时, 停用HMG, 加用HCG10 000 U, 肌内注射, 以诱发排卵。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)： 自撤退性出血第5 日起, 皮下注射50 ～100 μg, 连续7 ～10日, 待卵泡近成熟时改为每日3 次, 连续2 日, 也可加用HCG 诱发排卵。
(3)其他治疗
①溴隐亭： 适用于高泌乳素血症或垂体微腺瘤者。 根据血PRL 水平, 每日口服溴隐亭2.5 ～7.5 mg, 从小剂量开始, 宜与餐同服。
②甲状腺素： 适用于甲状腺功能低下引起的闭经。 每日30 ～40 mg, 口服, 每日1 ～3 次, 根据患者症状及基础代谢率调整剂量。
③肾上腺皮质激素： 适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经, 一般用泼尼松龙或地塞米松。
4. 手术治疗
适用于中枢神经系统肿瘤患者。