一、 四诊
(一)望诊
主要是观察患者的神、 色、 形、 态, 患者局部的情况及患者的分泌物和排泄物色、 量、 质的异常变化, 以期协助诊断。
1. 望神
神以精气为物质基础, 故望神可以了解人体精气的盛衰与疾病的轻重。 精气充足则体健神旺, 精气亏虚则体弱神衰, 易致疾病的发生。 《灵枢·本神》篇： “两精相搏谓之神。” 《灵枢·平人绝谷》 篇： “神者, 水谷之精气也。” 神的变化可以通过形态动静、 面目表情、 语言气息等多方面表现出来。 男子以精为本, 精的盛衰对男性疾病关系重大, 且直接影响着神的变化; 而神的变化对男科疾病诊断又有一定的参考价值。 不育症患者因精神创伤可引起和诱发性功能障碍, 通过了解患者情绪的变化, 如表情淡漠、 寡言少语、 闷闷不乐, 或烦躁不宁、 性情急躁、 情绪紧张恐惧等, 对于协助诊断和治疗不育症有很重要的意义。 《灵枢·本神》 篇： “怵惕思虑则伤神, 神伤则恐惧, 流淫不止, 恐惧而不解则伤精, 精伤骨酸痿厥, 精时自下。”
2. 望色
面部的色泽变化, 可以反映脏腑气血的盛衰和病理变化, 不同的色泽反映不同的病证。 《灵枢·五色》 篇指出： “男子色在于面工, 为小腹痛, 下为卵痛, 其圆直为茎痛。” 一般说来, 青色主风病, 寒证、 痛证, 主瘀血, 可见寒凝筋脉, 使筋脉拘挛, 气血运行不畅, 阻滞筋络脉道, 进而引起不育; 赤色主热病, 可见肝阳亢盛引起阳强、 不射精等; 黄色主湿病与血虚, 可见脾气亏虚, 运化失职, 使水湿停聚, 下注阴部, 出现阴肿、 遗精等; 白色主虚证、 寒证、 失血证, 可见气血亏虚, 精寒不育, 或阳痿、 早泄等; 黑色主肾虚、 寒证、 痛证及血瘀。 《素问·玉真要大论》 及《六元正纪大论》 中“面尘” 之称, 是指面色灰暗蒙灰尘, 且实证多燥, 伏邪内郁, 虚证多久病肝肾阴虚, 伴头晕耳鸣, 五心烦热甚者遗精等。
望形体、 姿态对了解形体强壮及是否有先天畸形有一定作用。
3. 望局部
注意观察男性外生殖器的情况, 男子16 岁左右, 身体逐渐发育成熟, 四肢及躯干肌肉发达健壮, 口唇开始出现胡须, 阴茎勃起时平均长达15 cm, 睾丸粗大, 阴囊皮肤变暗黑色, 阴毛亦长, 精液量增加。 20 岁左右基本可以完全成熟, 如20 多岁仍然身材矮小, 肌肉瘦削, 阴茎短细, 睾丸小者为肾气未充, 天癸迟至, 肾精不足。 古书中的“五不男” (天、 漏、 犍、 怯、 变), 天指天宦, 泛指男子先天性外生殖器或睾丸缺陷及第二性征发育不全; 漏指精液不固, 常自遗泄; 犍指阴茎或睾丸切除缺乏者; 怯指阳痿; 变指两性畸形, 俗称阴阳人。 对阴茎的望诊, 注意阴茎常态下的大小、 方向等。 若阴茎过分短细, 伴睾丸小者, 为外生殖器发育不良, 系肾气未充, 天癸迟至, 肾精不足所致。 有无尿道下裂、 外伤瘢痕、 疮斑、 包茎、 包皮过长等。 若龟头青紫为瘀血征象, 龟头色白可能是龟头白斑症, 阴茎龟头包皮肿痛、 溃烂是“下疳”。 阴囊皮肤的色泽, 急性感染时局部可见充血红肿, 中医称为“囊痛”。 若是急性坏疽性炎症, 则皮肤肿胀呈黑色, 破溃, 流脓水, 中医称为“脱囊”; 阴囊潮红或红肿生赤栗样疙瘩或浸黄水者, 为诊断“绣球风” 的特征。 阴囊皮肤松弛下垂, 表面可见青筋暴露, 状如蚯蚓, 则为“筋疝”。 阴囊肿大而不透明,不坚硬且时隐时现, 为“孤疝”。 阴囊肿大而有透明感为“水疝”。
还应注意患者第二性征表现, 如乳房的发育、 毛发的分布等。 发稀易落,或发枯不荣多为肾的精血不足; 齿干如枯骨, 多为肾精枯竭; 鼻柱溃烂塌陷,常见梅毒或麻风病。 这些均可导致男性不育。
(1)望舌： 脏腑精气上通于舌, 望舌可以诊察内脏病理改变, 望舌质、 望舌态及望舌苔三者互参。
(2)望舌质： 舌质颜色的改变可以反映脏腑的虚实, 气血的盛衰。 舌色浅淡, 主虚证、 寒证、 气血亏虚证。 舌淡白湿润且舌体胖嫩为脾肾阳虚之寒证。舌质鲜红主热证, 若舌色鲜红而起芒刺或兼黄厚苔者多属实热证, 如心火亢盛, 肝经实热, 阳明热盛等。 若鲜红少苔或有裂纹或光红无苔者属虚热证, 多见于肾精亏虚, 阴盛火旺者。 较红舌更深者, 为绛舌, 为阴虚火旺或有血瘀。舌质色紫称紫舌, 绛紫而干枯少津, 属热盛伤津, 气血壅滞。 淡紫或青紫湿润者多为寒凝血瘀。 若舌色如皮肤上暴露之青筋, 缺少红色, 称为青舌。 全舌色青者, 多为寒邪直中肝肾, 阳郁不宣。 舌质青紫而黯或见瘀斑者, 为气血阻滞之证。
(3)望舌态： 舌淡白而萎软, 为气血俱虚; 舌红绛而萎软, 为热盛伤津,或阴虚火旺; 舌体紧缩不能伸长, 舌色淡白而润为寒凝筋脉。 舌短缩, 色红而干, 为热盛伤津。
(4)望舌苔： 舌苔薄者, 疾病轻浅, 正气未伤, 邪气不盛, 主外感表证或内伤轻证; 舌苔厚者为邪盛入里或有痰、 饮、 湿、 食积滞; 黄苔属热; 白苔属寒; 舌红少津, 常见于热盛伤津, 阴液亏耗; 舌苔水滑, 多见于阳虚气不化津; 腐苔多因阳热有余; 腻苔多是湿浊内蕴; 苔薄白而燥, 为病将伤津; 白厚而燥者为湿郁化热, 津液已伤; 苔薄微黄, 邪热尚浅; 苔厚深黄, 内热炽盛;黄厚而干为热盛伤津; 苔灰黑润滑为阳虚有寒; 苔灰黑干燥为热炽伤阴, 热极津枯; 苔灰而干多属热炽伤津; 苔灰而润见于痰饮或寒湿内阻。
(5)望排泄物： 这里的排泄物包括痰涎、 二便、 精液等。 尤其是小便的颜色应仔细观察, 是否有血尿、 浊尿, 是否清澈或黄赤; 对精液的观察可结合精液常规的检查进一步明确。
(二)闻诊
听声音和嗅气味。 主要听患者语言气息的高低、 强弱、 清浊、 缓急等变化, 以分辨病情寒热虚实。 听患者的声音首先可以判断患者青春期发育是否正常, 同时言为心声, 患者情志改变也可以通过语声了解。 不育患者多有精神不快, 闻诊就显得尤为重要。 嗅气味以嗅小便、 精液为主。 恶臭者多属实热证,略有腥味者多属虚寒证; 精液的气味, 一般认为有一种特殊的腥味, 如闻见血腥味或臭秽者, 提示患者患有精囊炎症。
(三)问诊
在男性不育患者中四诊占有重要地位, 男性不育因涉及婚育问题, 患者难于启齿, 需通过详细问诊方能洞察病情。
1. 问年龄
《素问·上古天真论》： “丈夫二八肾气盛, 天癸至, 精气溢泻……五八肾气衰, 发堕齿槁……七八肝气衰, 筋不能动, 天癸竭, 精少, 肾脏衰, 形体皆极。” 这表明了男性生理和病理在不同的年龄有不同的特点, 男性生殖器官随年龄的增长而发育、 成熟和衰老。 如各种性功能障碍疾病常发生在青壮年时期, 而随着年龄的增长, 生育能力也会逐渐下降。 后一种是正常生理规律, 男性的性成熟期在16 岁左右, 如在9 岁之前出现第二性征, 或14 岁之后仍缺乏青春期征象均为发育异常。 男性在不同的年龄阶段发生不同的疾病, 如滑精、遗精多发生在青少年, 中壮年体格健壮, 精力充沛, 生殖机能旺盛, 但易操劳过度, 致使阴精耗损, 肾气大伤, 可引起不育。 初入老年, 可因命门火衰或肾气虚弱致身体阴阳失调, 出现更年期的一系列疾病。 65 岁左右, 进入老年期,五脏皆衰, 筋骨皆堕, 天癸尽矣, 可能发生前列腺增生症、 阴茎癌和睾丸肿瘤等。
2. 问病史
详细询问影响男子生育的各种因素和有关疾病的发病时间及诱因、 治疗经过和效果, 充分了解患者的婚育情况及妻子的健康与生育情况以及相关疾病的检查和治疗的情况等。 个人既往史中应询问影响儿童时期的健康和患病情况,是否患过腮腺炎合并睾丸炎、 结核病等, 有无生殖器损伤或感染史, 是否接触过放射线和有毒化学物质, 是否经常使用棉籽油, 有无吸烟、 喝酒嗜好, 有无不良性生活史。 家族史中, 注意父母和近亲身体健康状况, 有无先天性疾病或遗传性症状、 疾病诊断和治疗情况。
3. 问精候
包括精液的色、 量、 质有无异常, 有无遗精、 滑精、 早泄、 不射精现象以及排精时是否有痛感, 排精后是否有腰腹痛、 头晕眩或情绪、 精神异常等。 其中, 精液稀薄清冷、 量少为“冷精”, 多属虚寒; 精液黏稠、 有絮状片块或团块为“精浊”, 多属虚热。 如精液夹血呈红色, 茎中作痛为“血精”; 在性交过程中没有精液排出为“不射精症”; 如尿液中夹精液或排尿后精液流出为“小便夹精”; 如未经性交而精自遗泄, 有梦而遗者为梦精, 无梦而遗者为滑精; 同房时未交即泄, 或乍交即泄者为“早泄”。 一般正常的健康男性, 一个月可以遗精1 ～2 次不伴其他不适。 但如果频繁遗精同时伴有全身不适则为病理情况。
(四)切诊
1. 脉诊
肾虚多见沉脉, 尤其尺部明显; 涩脉多提示精亏血少; 虚弱脉为气血亏虚之象, 可见阳痿、 遗精、 精少不育者; 细小脉为虚劳之象; 弦脉为肝郁气滞,可见于阳强、 阳痿、 不射精患者。 《金匮·腹满寒疝宿食病脉证治第十》 曰：“腹痛, 脉弦而紧, 弦则卫气不行, 即恶寒, 紧则不欲食, 邪正相搏, 即为寒疝。” 诊病过程中我们需要认真切脉, 探查脉象, 以了解病情, 结合四诊系统分析以得出正确的判断。
2. 按诊
对患者肌肤、 手足、 脘腹等部位进行触摸按压, 以测知其冷热、 软硬、 压痛、 结块等异常变化, 并以此推断疾病的部位和性质。 如手足不温, 多为寒湿凝滞或脾肾阳气不足; 手足心热多为阴虚火旺; 头面四肢浮肿, 按之凹陷不起者为阳虚气化失常之水肿。 男性不育症主要需要对患者两侧的腹股沟和阴囊、阴茎进行按诊。 通过这些部位的按诊, 了解睾丸的大小、 位置、 质地, 有无挤压痛, 附睾、 输精管的发育情况, 有无结节; 是否有精索静脉曲张, 是否有疝气, 阴茎有无硬结等。
疾病的根本在于阴阳失调, 疾病的性质具体表现为寒热的属性上。 表里表示病位深浅及病情的轻重, 虚实反映体内的正气强弱和病邪盛衰两个方面。 因此八纲辨证是男性不育辨证的重要手段。 同时, 脏腑辩证也是男性不育症的重要诊断手段, 因脏腑是气血生化之源。 五脏之中, 心主血, 肝藏血, 脾统血,肾藏精, 精生血, 血化精, 精血同源。 肾既藏先天之精, 又藏后天之精, 为生殖发育之根本。 肾气包含着肾阴和肾阳, 肾之阴阳既要充盛也要保持相对平衡, 才能发挥正常的生育能力。 肝藏血主疏泄, 喜条达, 具有贮藏、 调节血液的功能, 若肝气条达, 水谷乃化, 精血有源, 则生精排精正常。 肝经绕阴器,肝之病理可直接影响男子的生育功能。 脾胃为后天之本, 气血生化之源, 脾胃健运则精有化源, 冲脉之血亦盛, 精血充盛精气溢泻。 心主神明, 精神活动和意识思维对生育功能均有一定的影响。 因此, 对于男性不育症的诊断, 我们需要熟练掌握脏腑、 气血和经络辨证, 通过四诊收集临床表现和病因, 结合实验室的化验和检查结果进行综合分析, 运用辨证的方法, 明辨病性, 审证求因,认清特征, 详审病位, 以求处理得当。