二、 辨证要点
辨证, 就是分析、 辨别疾病的证候, 是决定治疗方案的前提和依据。 女性不孕症的辨证, 除了根据女性特点, 经、 带、 胎、 产等临床表现的特征作为主要依据外, 还应结合全身证候, 通过对四诊所获取的症状、 体征等资料进行分析, 辨证论治。 妇科辨证, 仍以中医诊断的八纲辨证、 脏腑气血辨证为基础,再诊以冲、 任、 督、 带脉辨证。
(一)八纲辨证
阴、 阳、 表、 里、 寒、 热、 虚、 实八者, 称为“八纲”。 八纲辨证就是运用这八个纲进行辨证。 各种疾病所表现出来的症状、 体征虽然错综复杂, 但是都可以用八纲来分析、 归纳, 说明病变的部位、 疾病的性质、 病情的轻重、 病变过程中正邪的盛衰等。 其中, 阴阳是指疾病的类别, 表里是指疾病部位的浅深, 寒热是指疾病的性质, 虚实是指正邪的消长、 盛衰。 八纲之中, 阴阳又被称作总纲, 一般来说, 表、 热、 实属阳, 里、 寒、 虚属阴。 八纲既是相对的,又是互相密切联系的。 如辨别虚实必须与表里寒热相联系, 辨别寒热又必须与表里虚实相联系等。 疾病的发生与变化, 往往不是单纯的, 在一定条件下, 证候的性质、 病情等还会出现不同程度的转变。
表证是指病位浅在肌表的一类证候, 具有起病急、 病程短的特点; 里证是指病位深在于内, 如脏腑、 气血等一类证候, 久病或病程长者多属里证。 寒证是指由寒邪引起, 或阳虚阴盛, 导致身体的功能与代谢活动衰减、 抵抗力下降而出现的证候; 热证是指由热邪引起, 或阳盛阴虚, 表现为身体的功能代谢活动过度亢进的证候。 虚证是指人体正气不足, 身体抵抗外邪的能力减弱, 生理功能减退所表现出来的证候, 分别有阴、 阳、 气、 血虚损之不同; 实证是指病邪亢盛, 正气与邪气抗争激烈, 正气犹能抗邪, 未至亏损所反映出来的证候。总之, 阳证是指急性的、 动的、 强实的、 兴奋的、 向外表的、 进行性的、 功能亢进的、 向上的证候; 阴证是指慢性的、 静的、 虚弱的、 抑制的、 向内里的、退行性的、 功能低下的、 向下的证候。 八纲辨证是其他各种辨证的基础。
(二)脏腑辨证
脏腑辨证是根据脏腑学说, 按证归脏腑、 辨别病证的一种辨证方法, 是中医辨证体系中的重要组成部分。 不同的脏腑具有各自不同的生理功能, 一旦功能失常所反映出来的病理变化和症状、 体征具有其特有性, 依此, 我们可以辨别出某些病证是某个脏腑功能失调的反映。 在进行脏腑辨证时我们必须从整体出发, 注意脏腑之间的相互关系。
妇科病的发生和肝、 脾、 肾等关系最为密切。 女性不孕症的脏腑辨证有其特殊性和规律性。 肾气虚者表现为月经初潮来迟, 月经先后不定期, 或闭经不行, 经量或多或少, 色淡, 质稀; 或小产、 滑胎, 子宫较小, 生殖器官萎缩;或头晕耳鸣, 腰膝酸软, 性欲淡漠, 小便频数或余沥不净, 舌淡红, 苔薄白,脉沉细弱。 肾阳虚表现为月经后期, 或闭经, 月经过少, 经色黯, 质稀薄, 经行泄泻, 经行浮肿, 崩中漏下, 带下清稀量多, 畏寒腹冷, 腰脊酸痛, 性欲减退, 小便清长, 夜尿增多, 五更泄泻; 舌淡嫩, 苔薄白而润, 脉沉迟而尺弱。肾阴虚者表现为月经先期, 量少或闭经或崩漏, 经色鲜红, 质稠, 带下量多色黄, 或夹血色; 或五心烦热, 颧红咽干, 头昏耳鸣, 失眠盗汗, 足跟痛, 小便短赤, 大便干结; 舌质红, 或有裂纹, 少苔或无苔, 脉细数无力。 肝郁气滞者表现为月经先后不定期, 量或多或少, 色黯有块, 经期腹胀痛, 经前乳胀, 闭经, 精神不舒, 善叹息, 胁肋胀痛; 舌质正常, 苔薄白, 脉弦。 肝郁化热者表现为月经先期, 量多, 色紫红, 质稠, 或经期延长, 或崩漏, 经行头痛, 经行吐衄, 头晕目眩, 口苦咽干, 心烦易怒, 或目赤肿痛; 舌质红, 苔薄黄, 脉弦数。 肝经湿热者表现为月经过多, 经期延长, 崩漏, 痛经, 经色紫黯, 有臭味, 带下量多, 色黄, 黏稠, 有臭味, 阴痒; 或胸胁满闷, 心烦口苦, 小便灼热, 大便秽溏, 舌质红, 苔黄腻, 脉弦数有力。 肝血不足者表现为月经后期,月经量少, 经闭不行, 经行头痛, 阴痒, 头昏目花, 情绪易波动; 舌质淡, 或黯淡, 脉细有力。 脾气虚弱者表现为月经先期, 量多, 经期延长, 带下量多,面色萎黄, 神疲乏力, 或头晕心悸, 少动懒言, 食后腹胀; 舌胖有齿印, 苔薄白, 脉缓弱。 脾失统摄者表现为月经先期, 月经量多, 经期延长, 崩漏, 乳汁自溢, 少气懒言, 少腹下坠, 面色
白; 舌淡白体胖, 舌边有齿印, 苔薄白,脉沉缓无力。 脾虚湿困者表现为月经后期, 或稀发、 闭经, 经行泄泻, 水肿,带下异常, 或溢乳, 形体肥胖, 头晕且重, 胸脘痞闷, 口淡食少, 痰多, 大便稀溏; 舌淡, 苔白腻, 脉滑缓。 心脾两虚者表现为月经先期、 量多, 或月经后期、 量少, 面色萎黄, 头昏目眩, 心悸气短, 纳谷不馨; 舌淡, 苔白, 脉细弱。
(三)气血辨证
气血失调是女性不孕症中常见的发病机制。 妇女以血为用, 以致身体多处于血分相对不足、 气偏有余的状态。 正如《灵枢·五音五味篇》 所云： “妇人之生, 有余于气, 不足于血, 以其数脱血也。” 生理上气血之间相互依存, 相互滋生, 病理上相互影响。 凡伤于血, 必影响及气; 伤于气, 又必累及血, 二者之间紧密相关。 在病理上, 应注意区别血病、 气病的不同病机。 一般地说, 寒、 湿、热常引起血分病变; 情志的变化, 又易引起气分病变, 病久又会累及血分。
一般来讲, 气虚者, 月经先期而行, 或经期延长, 色淡量多, 面色
白,少气懒言, 倦怠少动, 舌淡, 脉虚缓无力。 气滞者, 月经过少, 月经后期, 经行乳胀, 经期下腹胀痛, 色黯有块, 胸胁、 小腹胀痛, 舌淡红, 苔薄, 脉弦。血虚者, 月经先后无定期, 经量过少, 色淡质稀, 经行头痛, 痛经, 滑胎, 阴痒, 不孕; 面色苍白或萎黄, 唇色淡白, 头晕眼花, 心悸失眠, 手足发麻, 舌淡红, 苔薄白, 脉细无力。 血寒者, 月经后期, 量少色黯黑有块或闭经, 痛经, 得温痛减, 面色不华, 形寒肢冷, 舌淡, 苔白, 脉沉细。 血热者, 月经先期, 量多色紫红, 质稠, 经期延长, 经行吐衄, 崩漏、 痛经, 面红, 口干渴喜冷饮, 心中烦热, 小便短黄, 大便燥结, 舌红, 苔黄, 脉数。 血瘀者, 月经先后无定期, 甚或闭经, 经期延长, 崩漏, 量或多或少, 色黯, 有血块, 块下痛减, 痛经, 下腹刺痛, 痛有定处, 癥瘕, 不孕, 胁痛, 乳房胀痛, 情绪急躁,舌质紫黯, 或边有瘀点瘀斑, 苔可正常, 脉弦或涩。
(四)冲任督带辨证
不孕不育的因素有淫邪因素、 情志因素、 生活因素和体质因素。 不孕症的病理机转, 可概括为三个方面： 脏腑功能失常影响冲任为病, 气血失调影响冲任为病, 直接损伤胞宫影响冲任为病。 不孕病机与内科、 外科等其他各科病机的不同点, 就在于不孕病机必须是损伤冲、 任、 督、 带脉。 在生理上胞宫是通过冲任督带和整体经脉联系在一起的, 在病理上脏腑功能失常、 气血失调等只有损伤了冲任督带的功能时, 才能导致胞宫失常发生不孕不育。 女子冲、 任、督三脉皆起于胞中, 带脉则环腰一周, 络胞而过, 四脉均与胞宫有着密切的联系。 其中, 冲为血海, 是气血汇聚之所, 人身先天之元气与后天之水谷精气皆汇于冲脉; 任脉主一身之阴, 凡精、 血、 津、 液都属于任脉总司, 为人体妊养之本。 督脉总领诸阳经, 主一身之阳, 维系人身元气。 带脉约束诸经, 使经脉气血循行保持常度。 四脉相互调节与滋养, 维持着女性的正常生理功能。 无论任何因素影响了其中任何一个方面均会导致机体发生病变, 胞胎也无所系, 出现妇女经、 带、 胎、 产诸疾。 历代医家多以此立论。 《诸病源候论》 论妇人病, 凡月水不调候五论、 带下候九论、 漏下候七论、 崩中候五论, 全部以损伤冲任立论。 《校注妇人良方》 称： “妇人病有三十六种, 皆由冲任劳伤而致,盖冲任之脉为十二经之会海。” 《医学源流论》 说： “凡治妇人, 必先明冲任之脉……冲任脉皆起于胞中, 上循背里, 为经脉之海, 此皆血之所从生, 而胎之所由系, 明于冲任之故, 则本源洞悉, 而候所生之病, 则千条万绪, 以可知其所从起。” 徐灵胎对奇经病变与妇产科疾病的关系做了高度的论述, 认为“经带之疾, 全属冲任”。 李时珍更明确指出“医不知此, 罔探病机”, 说明必须突出“冲任损伤” 在不孕不育中的核心地位。
综上所述, 三种病机不是孤立的, 而是相互联系、 相互影响的。 如脏腑功能失常, 可导致气血失调; 气血失调, 也能使脏腑功能失常; 同样直接损伤胞宫, 可能导致脏腑功能失常, 气血失调。 总之, 不论何种致病因素损伤了机体, 不论病变起于哪个脏腑, 是在气还是在血, 其病机反应是整体的, 都是损伤了冲任督带生理功能才发生不孕不育的。 妇科辨证是一个极为细致的诊断过程, 辨证应始终抓住主证, 参合其他征象进行分析。 辨证和辨病不能一劳永逸, 要根据病情变化, 动态观察, 反复多次综合分析, 懂得这些才能从错综复杂的变化中找出病机的关键所在, 最后做出比较正确的诊断。
1. 冲任虚衰证
症见婚久不孕, 月经后期, 量少, 经色淡红, 或闭经, 孕后胎漏或胎动不安或滑胎等。 可见肝脾不足或气血虚弱之证。
2. 冲任不固证
症见月经先期, 量多, 经期延长, 经期间出血, 甚或崩中漏下, 带下清稀, 流产, 早产, 滑胎, 产后恶露不绝, 子宫脱垂等。 可见肾虚或气血虚弱等虚不固摄之证。
3. 冲脉气逆证
症见孕后恶心呕吐, 经期吐血、 衄血, 经时头痛、 眩晕等。
4. 寒滞冲任证
症见婚久不孕, 孕后腹痛, 月经推迟, 经水少而来之不畅, 经色黯或有血块, 经期腹痛, 盆腔包块或痛或不痛等。
5. 热扰冲任证
症见经期提早或经乱, 经色深红而量多, 胎漏下血, 血色深红, 产后发热或恶露不绝等。
6. 湿热(热毒)蕴结任、 带证
症见带下黄稠, 阴中生疮, 阴部肿痛, 外阴瘙痒, 盆腔炎症, 产后发热等。
7. 督脉亏虚证
症见婚久不孕, 腰脊寒冷或腰酸背痛, 脑空耳鸣, 健忘等。
8. 瘀阻冲任证
症见婚久不孕, 经行先后不定, 经量时多时少或崩中漏下, 产后恶露量多如注或淋漓不断, 经色紫黯有块, 行而不畅, 经期延长, 小腹或两少腹部疼痛固定不移, 或经行腹痛, 异位妊娠, 产后腹痛, 盆腔癥块等。 可见肾气虚之证。