盆腔炎性疾病后遗症
近几年, 美国疾病控制和预防中心(CDC)认为慢性盆腔炎的术语并不恰当, 从病灶的细菌培养结果显示, 所谓的慢性盆腔炎再次发作, 实际上是又一次盆腔炎的发作, 常为急性盆腔炎治疗不彻底, 或患者体质虚弱、 抵抗力差,病程长久迁延所致。 主要病理改变为结缔组织增生, 盆腔粘连。
(一)病理机制
1. 慢性输卵管炎和输卵管积水
慢性输卵管炎一般为双侧性。 输卵管水肿, 与周围组织粘连, 伞端部分或完全闭锁; 黏膜层因炎症破坏而粘连, 使管腔狭窄或完全阻塞; 肌层中结缔组织增生、 纤维化, 使输卵管增粗变硬, 呈结节状; 伞端和峡部闭锁, 浆液性渗出物聚于管腔而形成输卵管积水, 使输卵管明显增粗, 外形呈腊肠状; 输卵管积脓变为慢性, 脓液渐渐被吸收, 浆液性渗出物充满管腔亦可形成输卵管积水。
2. 输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿
输卵管炎常波及卵巢, 输卵管卵巢相互粘连形成炎性肿块, 或输卵管伞端与卵巢粘连贯通, 液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿, 也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收后浆液性渗出物充满管腔形成。
3. 慢性盆腔结缔组织炎
炎症蔓延至宫旁结缔组织及宫骶韧带处, 纤维组织增生、 变硬。 若蔓延范围广, 可使子宫固定, 宫颈旁组织也增厚变硬, 呈扇形向外扩散至盆壁, 形成所谓冰冻骨盆。
4. 慢性子宫内膜炎
慢性子宫内膜炎可发生于产后、 流产后或剖宫产后, 因胎盘残留或子宫复旧不良, 极易感染; 也见于绝经后雌激素低下的老年妇女, 由于内膜很薄, 易受细菌感染, 严重者宫颈管粘连形成宫腔积脓。 子宫内膜充血、 水肿, 间质大量浆细胞或淋巴细胞浸润。
(二)诊断
1. 病史
(1)传播疾病史： 如淋病奈瑟菌、 沙眼衣原体和解脲支原体感染。
(2)盆腔炎症疾病史： 有一次或多次急性盆腔炎史。
(3)使用宫内节育器： 宫内节育器增加子宫内膜炎和输卵管炎的发生率。
(4)子宫内膜异位症： 内膜异位病灶或囊肿破裂导致盆腔粘连。
(5)盆腔或下腹部疾病及手术史： 输卵管周围器官或组织的炎症、 脓肿和脏器穿孔等, 如卵巢、 输卵管手术、 阑尾切除术和肠道手术等。
上述病史为输卵管性不孕的高危因素, 但是约50%的盆腔输卵管性不孕妇女可无明确的急性盆腔炎病史, 可能为亚临床感染所致。
2. 临床表现
盆腔炎性疾病后遗症常无特异性表现。 患者的症状与体征不成比例, 症状和体征的严重程度与腹腔镜和(或)HSG 的检查或不一致。
(1)症状： ①患者可有慢性、 钝性、 间歇性发作的下腹部隐痛, 或伴腰骶酸痛, 常于月经期、 性交或劳累后加重, 也可无任何不适。 ②月经异常, 若炎症严重致卵巢储备功能低下, 可出现月经周期缩短, 或因盆腔脏器充血出现经量增多或不规则阴道流血。
(2)体征： 多无明显体征。 部分患者可有下腹部压痛、 宫骶韧带处触痛。子宫体常呈后位或偏向患侧, 活动度欠佳, 可有触压痛。 可出现附件区增厚、压痛。
3. 辅助检查
(1)超声检查： 偶可见积水的输卵管和盆腔粘连所致的包裹性积液。 输卵管积水一般在排卵期前后较明显。
(2)输卵管通液检查： 用于年轻、 原发性不孕患者和基层医疗机构的粗筛检查, 输卵管复通术后的检查。 常用生理盐水20 ～30 mL 加抗生素(庆大霉素8 万U 或丁胺卡那0.2 mg 加地塞米松4 ～5 mg)注入宫腔, 根据推注液体量、阻力大小、 有无反流及患者感觉做出判断。 可对轻度粘连起疏通作用, 但不能判断输卵管阻塞的部位。 不应重复进行。
(3)子宫输卵管造影(HSG)： 根据造影剂在宫腔、 输卵管及盆腔显影情况判断输卵管阻塞的部位、 有无输卵管积水和宫腔病变, 根据造影剂在盆腔的波散程度可间接推测有无盆腔粘连。 这是目前输卵管检查的最常用和最重要方法。
(4)腹腔镜检查及染色通液： 能观察输卵管有无扭曲、 是否柔软和僵硬、子宫卵巢的形态外观、 有无粘连、 腹膜表面情况、 有无子宫内膜异位病灶。 一般认为腹腔镜检查结合亚甲蓝液进行输卵管通畅性测试为输卵管通畅性的金标准。
(5)超声下输卵管通畅性检查： ①超声下输卵管通畅试验。 超声下进行输卵管通液试验, 观察注入的液体在子宫、 输卵管及子宫直肠陷凹的影像。 ②超声下子宫输卵管造影, 又称超声下子宫输卵管声学造影。 造影剂在子宫输卵管内的流动情况来评价阻塞的部位。 对超声技术要求高, 结果与造影剂种类关系较大, 不能观察输卵管黏膜情况。
(6)宫腔镜下输卵管插管检查： 适用于疑有宫腔病变、 HSG 提示输卵管有近端阻塞的患者。 宫腔镜下输卵管插管行输卵管通液, 以及选择性输卵管插管造影(在X 线下或在超声下), 能降低输卵管近端阻塞的假阳性率, 且具有疏通作用, 但是不能判断腹腔有无粘连及输卵管病变的程度。
(7)输卵管镜检查： 适用于因输卵管因素不孕的输卵管探查和治疗, 包括输卵管显微外科吻合术前评价输卵管情况。 有两种方法： ①经腹输卵管镜, 因仅能观察输卵管伞部和壶腹部, 需在腹腔镜下进行; ②经阴道输卵管镜, 能检查输卵管整个管腔内部的状况, 可在宫腔镜下或直接经宫颈插管进行。
4. 输卵管通畅性的判断标准
(1)通畅： 推注液体时无阻力或有轻微阻力, 在影像上或直视下能见到液体流出, 或流至盆腔内, 或无液体反流。
(2)通而不畅： 推注液体时阻力较大, 在影像上或直视下能见到液体从伞端流出或流至盆腔内。
(3)阻塞： 推注液体时阻力较大, 若为输卵管近端阻塞, 推注5 ～10 mL液体即不能再推入; 若为输卵管伞端阻塞, 可能推注20 ～80 mL 液体(与双侧输卵管扩张程度有关)后不能再注入液体, 或在影像上或直视下未见液体流入盆腔或液体反流明显。
判断为输卵管通而不畅或阻塞, 提示可能有输卵管狭窄、 痉挛、 远端不全阻塞, 也可能为输卵管内细胞碎片、 黏液栓所致。
5. 输卵管疾病程度分类
目前尚无统一的标准。 Hull&Rutherford 输卵管疾病程度分类法, 是依据腹腔镜检查并结合HSG 检查结果进行的。
(1)轻度/Ⅰ度： 输卵管无纤维化, 即使有输卵管阻塞(近端)。 输卵管无扩张, 即使有输卵管阻塞(远端)。 输卵管黏膜尚正常。 输卵管卵巢周围的膜状粘连。
(2)中度/Ⅱ度： 一侧输卵管严重损坏(指以后手术时发现的输卵管病变)。 无或伴有对侧输卵管轻度病变。 输卵管或卵巢有局限性致密粘连。
(3)重度/Ⅲ度： 双侧输卵管病变。 广泛的输卵管纤维化。 输卵管扩张>1.5 cm, 输卵管黏膜病变, 双侧输卵管阻塞, 广泛的致密粘连。
6. 输卵管通畅性检查的注意事项
(1)对所有不孕患者, 应根据年龄、 病史、 不孕年限和社会经济状况等选输卵管通畅性的方法。
(2)输卵管通畅性检查于月经干净后3 ～7 日进行。
(3)多数输卵管通畅性检查可在门诊进行, 必要时给予解痉剂。
(三)鉴别诊断
1. 盆腔炎性疾病后遗症
长期慢性疼痛, 有反复急性发作, 低热, 经行、 性交或劳累后加重。
2. 输卵管积水或输卵管卵巢囊肿
肿块呈腊肠形, 囊性, 与周围粘连, 不易活动。
3. 子宫内膜异位症
渐进性痛经, 性交痛, 经前肛门坠胀, 非经期一般不痛, 经期则腹痛难忍。
4. 盆腔触痛结节
一侧或两侧卵巢囊性包块腹腔镜检查可确诊。
5. 卵巢非赘生性囊肿
无盆腔炎病史, 可无症状, 圆形或椭圆形囊肿, 周围无粘连, B 超检查有助于鉴别。
6. 卵巢癌
无盆腔炎病史, 早期可无症状, 实性包块, 与周围常有粘连, B 超检查、肿瘤标记物等检查有助于鉴别。
7. 盆腔静脉淤血综合征
有长期下腹疼痛, 腰骶痛无明显异常, 通过盆腔静脉造影术和腹腔镜检查以鉴别。
(四)治疗
1. 中医辨证论治
(1)湿热蕴结
主要证候： 少腹部隐痛, 或疼痛拒按, 痛连腰骶, 低热起伏, 经行或劳累时加重, 带下量多, 色黄, 质黏稠; 胸闷纳呆、 口干不欲饮, 大便溏或秘结,小便短赤; 舌体胖大, 舌边红, 苔黄腻, 脉弦数或滑数。
治法： 清热利湿, 化瘀止痛。
方药： 银甲丸(金银花、 连翘、 升麻、 红藤、 蒲公英、 生鳖甲、 紫花地丁、 生蒲黄、 椿根皮、 大青叶、 茵陈、 琥珀末、 桔梗)或当归芍药散加丹参、毛冬青、 忍冬藤、 田七片。
(2)气滞血瘀
主要证候： 少腹部胀痛或刺痛, 经行腰腹疼痛加重, 经血量多有块, 瘀块排出则痛减, 带下量多, 婚久不孕, 经前情志抑郁, 乳房胀痛; 舌质暗苔薄或有瘀点, 脉弦涩。
治法： 活血化瘀, 理气止痛。
方药： 膈下逐瘀汤(当归、 川芎、 赤芍、 桃仁、 红花、 枳壳、 甘草、 丹皮、 香附、 乌药、 延胡索、 五灵脂)。
(3)寒湿凝滞
主要证候： 小腹冷痛或坠胀, 经行腹痛加重, 喜热恶寒, 得热痛缓, 经行错后, 经量少, 色暗, 带下淋漓, 神疲乏力, 腰骶冷痛, 小便频数, 婚久不孕; 舌暗红, 苔白腻, 脉沉迟。
治法： 祛寒除湿, 活血化瘀。
方药： 少腹逐瘀汤(小茴香、 干姜、 生蒲黄、 五灵脂、 延胡索、 没药、当归、 川芎、 赤芍、 肉桂)。
(4)气虚血瘀
主要证候： 小腹疼痛, 痛连腰骶, 经行加重, 或胞中结块, 神疲乏力, 食少纳呆, 经量多, 色淡暗有块, 带下量多; 舌暗, 或有瘀点瘀斑, 苔白、 脉细弦。
治法： 益气健脾, 化瘀散结。
方药： 理冲汤(党参、 生黄芪、 白术、 山药、 天花粉、 知母、 三棱、 莪术、 生鸡内金)。
2. 其他治疗
中药保留灌肠、 中药离子导入、 穴位注射。
3. 西医治疗
(1)子宫内膜炎： 对产后和流产后有胎盘胎膜残留者应用抗生素后行刮宫术; 对老年性子宫内膜炎患者采用全身抗生素治疗, 必要时应用小剂量雌激素, 如果有宫腔积脓则行扩宫术。
(2)输卵管炎或输卵管卵巢炎：
①物理治疗： 可以促进局部血液循环, 改善组织营养状态, 利于炎症消退和吸收。 常用的有激光、 超短波、 微波和离子透入。
②手术治疗： 反复发作、 严重盆腔痛、 综合治疗无效者手术治疗。
(3)输卵管积水或囊肿： 对年轻有生育要求的可以行输卵管造口和开窗。对无生育要求的可以进行囊肿切除。
(五)预防与调摄
1. 积极治疗生殖泌尿系感染。
2. 注意性生活卫生, 减少性传播疾病。
3. 加强公共教育卫生, 提高公众对生殖道感染的认识及预防感染的重要性。