四、 治疗
(一)中医辨证论治
1. 肾阳虚
主要证候： 精液中精子少不育, 性欲减退, 阳痿, 腰膝酸软, 畏寒肢冷,尤以下肢为甚, 头目眩晕, 精神萎靡, 面色苍白或黧黑, 舌淡胖苔白, 脉沉弱。
证候分析： 肾阳不足, 命门火衰, 生殖机能减退, 故精液中精子少不育,性欲减退, 阳痿; 肾阳虚不能温养腰府, 骨骼及肌肤, 故腰膝酸软, 畏寒肢冷, 尤以下肢为甚; 阳气不足, 清阳不升, 故头目眩晕, 精神萎靡; 阳气不足, 气血运行无力, 不能上荣于面, 故面色苍白; 阳虚阴泛, 面色黧黑。 舌淡胖苔白, 脉沉弱为肾阳虚的表现。
治法： 温肾助阳。
方药： 右归丸加减《景岳全书》。
熟地黄、 山药、 山茱萸、 枸杞子、 当归、 菟丝子、 杜仲、 鹿角胶、 附子、肉桂。
方中： 山药、 山茱萸、 枸杞子、 当归补养精血, 菟丝子、 杜仲壮腰摄精,鹿角胶、 附子、 肉桂温补肾阳, 共奏温肾助阳之功。
2. 肾阴虚
主要证候： 精液黏稠或不液化, 少精不育, 阳强易举, 遗精, 腰膝酸痛,头晕耳鸣, 失眠多梦, 形体消瘦, 潮热盗汗, 五心烦热, 咽干颧红, 溲黄便干, 舌红少津, 脉细数。
证候分析： 肾阴不足, 阴虚火旺, 煎熬精液则黏稠或不液化, 精液中无精子或少精子; 相火妄动则阳强易举, 水火不济, 君火不宁, 则失眠多梦, 扰动精室致遗精; 肾阴亏虚, 髓减骨弱, 骨骼失养, 故腰膝疼痛, 脑海失聪, 则头晕耳鸣; 肾阴亏虚, 虚热内生, 故形体消瘦, 潮热盗汗, 五心烦热, 咽干颧红, 溲黄便干, 舌红少津, 脉细数。
治法： 滋补肾阴。
方药： 六味地黄汤《小儿药证直诀》。
熟地黄、 山茱萸、 山药、 泽泻、 丹皮、 茯苓。
方中熟地黄滋阴补肾, 填精益髓, 补肾为主; 山茱萸温补肝肾, 收敛精气, 补肝为辅; 山药健脾, 兼固精缩尿, 补脾为辅; 肝肾阴虚, 虚火内生, 故以泽泻泻肾火, 丹皮泻肝火, 茯苓渗脾湿。 本方以补为主。
3. 肾精亏损
主要证候： 精子减少不育, 腰膝酸痛, 足心烘热, 头晕耳鸣, 咽干盗汗,心烦失眠。 舌红少苔或无苔, 脉细数。
证候分析： 肾藏精主生殖, 肾精亏损, 则精子减少不育; 腰为肾府, 故腰膝酸痛; 精亏阳盛, 故足心烘热, 心烦失眠, 咽干盗汗; 耳为肾窍, 脑为髓海, 肾精亏损, 脑海不充, 则头晕耳鸣。 舌红少苔或无苔, 脉细数, 为肾精亏损之象。
治法： 补肾益精。
方药： 河车大造丸《杂病源流犀烛》。
紫河车、 人参、 当归、 龟板、 熟地黄、 天冬、 麦冬、 杜仲、 牛膝、 五味子、 黄柏。 水煎服, 每日1 剂, 100 剂为一疗程。
方中紫河车为血肉有情之品, 补肾益精; 人参大补元气, 当归补血养血,精血互化, 补气养血即可化精; 龟板、 熟地黄、 天冬、 麦冬滋肾养阴生精; 杜仲、 牛膝补肝肾, 强腰膝, 壮筋骨; 五味子温肾摄精; 黄柏坚阴除虚热。 共奏补肾益精之功。
4. 气滞血瘀
主要证候： 精子减少不育, 常伴胸胁、 少腹胀痛, 或牵及阴囊、 会阴、 睾丸, 精索硬结, 触之刺痛, 舌紫暗或见紫斑, 脉涩。
证候分析： 肝气郁结或外伤致气滞, 瘀阻精道, 精液中无精子; 肝气郁结, 气血运行不畅, 故肝经所行之处胀痛; 气滞血瘀, 则精索硬结, 触之刺痛。 舌紫暗或见紫斑, 脉涩为气滞血瘀之证。
治法： 行气活血。
方药： 血府逐瘀汤加减《医林改错》。
柴胡、 芍药、 枳壳、 桃仁、 红花、 川芎、 当归、 生地黄、 牛膝、 桔梗、甘草。
方中柴胡、 芍药、 枳壳、 甘草疏肝解郁; 桃仁、 红花、 川芎、 当归、 生地黄活血化瘀而养血; 牛膝引血下行, 桔梗开胸膈之气, 一升一降促使气血运行, 适用于一切气滞血瘀之证。
(二)针灸治疗
1. 隔姜灸关元穴、 气海穴, 针三阴交穴; 5 日后换隔姜灸命门穴、 肾俞,针太溪穴, 每日1 次, 10 日为1 个疗程。
2. 取肾俞、 关元穴、 三阴交及次髎穴、 气海穴、 足三里穴两组穴针刺,针用补法, 交替使用, 每日1 次, 10 日为1 个疗程。
(三)饮食治疗
多吃含精氨酸类的食物, 精氨酸有利于精子的生成。 含精氨酸丰富的食物有大豆及其制品、 山药、 银杏、 海参、 墨鱼、 章鱼、 西瓜、 南瓜等, 忌吃芹菜。 近些年有研究证明, 常吃芹菜, 男子精子数量明显减少, 停药4 个月后,又能恢复正常水平。 戒烟酒, 烟雾中有一种活性物质, 能够抑制胆碱乙酰基转移酶, 而这种胆碱乙酰基转移酶, 能促进精子生成与活动。
(四)西医治疗
1. 病因明确者应针对病因治疗, 如精索静脉曲张、 隐睾射精管阻塞可行手术治疗; 生殖道感染予以抗感染治疗; 自身免疫产生抗精子抗体者可以使用免疫抑制剂如肾上腺糖皮质激素类药物及大剂量维生素C 治疗; 促性腺激素降低或雄激素减少可行激素替代治疗。 先天性精囊缺乏无法治疗。 对于外源性因素引起少精子症可以去除这些外来因素。 随着原发病及外来因素的去除, 精子数量会有所提高, 取得满意的效果。
(1)精索静脉曲张是引起少精子症最常见的原因, 报告高达39%, 可作精索静脉结扎术, 术后1 年精子密度升高者占50% ～80%, 使妻子妊娠者占30% ～50%。
(2)急慢性睾丸炎、 附睾炎、 前列腺炎、 精囊炎等生殖道炎症也是引起少精子症的常见原因。 治疗可用羧苄西林, 每日4 g, 分4 次服, 连续使用1 个月。 复方新诺明可进入前列腺液, 疗效也较好, 每日2 次, 每次2 片, 连服3个月。
(3)对内分泌功能异常引起的少精子症的治疗： 部分患者服用克罗米芬可提高精子数, 每日25 mg, 每月服25 日, 停5 日, 6 ～12 个月为一疗程。 有报道长期服用可降低正常形态精子的百分率, 故目前推荐用低剂量疗法, 即隔日25 mg。 也有采用人绒毛膜促性腺激素(HCG)1 000 U, 每周肌肉注射2 次,8 ～10 周为一疗程; 同时可每日内服维生素E 100 ～200 mg, 连服3 ～4 个月。也有试用丙酸睾酮50 mg, 每周肌肉注射3 次, 共3 个月, 用药时精子数减少或消失, 停药后出现反跳现象, 但据报道疗效不佳。 近来报道用酮替芬(甲哌噻庚酮)1 mg, 每日2 次, 连用3 个月, 精子密度和活动率得到显著改善。己酮可可碱加入精液中或口服后可使特发性少精子症活力不足的精子增加活力。
(4)补充微量元素： 补锌对少精和死精症有一定疗效, 服药后精子数量明显增加。 由于锌和铜的拮抗作用, 补锌同时治疗高铜。 治疗方法是每次口服葡萄糖酸锌50 ～100 mg, 每日2 次, 3 个月为一疗程。 也可采用硫酸锌治疗。
(5)补充精氨酸： 精氨酸是生成精子的必要成分, 少精子症患者的精液中, 氨基酸含量明显低于正常男性。 补充精氨酸, 每日口服4 g, 连续10 周,可以使精子计数提高。
2. 对于病因不明的特发性少精子症可以采用睾酮或人工合成睾酮衍生物治疗, 如丙酸睾酮、 氟羟甲睾酮等; 5 -羟色胺拮抗剂Metergoline 也有一定疗效; 另外也可以使用糖皮质激素、 克罗米芬、 他莫昔芬、 HCG、 HMG 等药物。