三、 治疗
(一)中医辨证论治
1. 肾气虚弱
主要证候： 婚久不孕, 月经先后不定期或停闭, 经量或多或少, 色黯; 腰酸腿软, 精神疲倦, 头晕耳鸣, 小便清长; 舌淡, 苔薄, 脉沉细或细弱, 两尺尤甚。
证候分析： 肾气不足, 冲任虚衰, 不能摄精成孕, 故婚久不孕： 肾气虚衰, 冲任失调, 血海失司, 故月经不调; 腰为肾之府, 肾主骨, 肾虚腰府失养, 故腰酸腿软： 肾虚血海不足则精神疲倦, 头晕耳鸣; 肾虚气化失常则小便清长; 舌、 脉均为肾气虚之象。
治法： 补肾益气, 温养冲任。
方药： 毓麟珠( 《景岳全书·妇人规》)。
人参、 白术、 茯苓、 炙甘草、 当归、 川芎、 白芍、 熟地黄、 菟丝子、 杜仲、 鹿角霜、 川椒。
方中四物汤补血; 四君子汤健脾益气; 菟丝子、 杜仲、 鹿角霜温养肝肾,调补冲任, 补阴益精; 川椒温肾助阳。 全方既温养先天肾气以生精, 又培补后天脾胃以生血, 使精血充足, 冲任得养, 胎孕易成。
若子宫发育不良, 应积极早治, 加入血肉有情之品如紫河车, 鹿角片(或鹿茸)及丹参、 茺蔚子补肾活血, 通补奇经以助子宫发育; 若性欲淡漠者,选加淫羊藿、 肉苁蓉以温肾填精。
2. 肾阴虚
主要证候： 婚久不孕, 月经先期、 量少或月经后期、 量少, 甚或闭经, 色鲜红, 或经期延长, 甚则崩中或漏下不止; 形体消瘦, 腰酸膝软, 头晕耳鸣,五心烦热, 心悸失眠; 舌红, 少苔, 脉细或细数。
证候分析： 肾阴不足, 精血亏少或阴虚火旺, 则月经先期、 量少或后期、量少, 色鲜红： 精血不足, 冲任血海匮乏, 则致闭经, 阴液不足, 肢体失荣,则形体消瘦。 肾阴不足, 腰府失养, 脑髓失充则腰酸膝软, 头晕耳鸣; 虚火上扰、 神明不安则五心烦热, 心悸失眠; 舌、 脉均为肾阴不足之象。 综上所述,肾阴不足, 冲任失滋, 或阴虚火旺, 冲任胞宫蕴热, 不能摄精成孕。
治法： 滋肾益阴, 调补冲任。
方药： 养精种玉汤( 《傅青主女科》)。
当归、 白芍、 熟地黄、 山萸肉。
方中当归、 白芍滋养肝血, 熟地黄、 山萸肉补益肾精。 全方共奏滋阴养血、 养精种玉之功。 若阴虚火旺, 心悸失眠, 五心烦热明显者, 加女贞子、 知母、 首乌藤以滋阴清热安神, 若月经量少甚或闭经, 加制首乌、 枸杞子以滋肾养血填精。
3. 肾阳虚
主要证候： 婚久不孕, 月经后期、 量少, 经色淡暗, 或见月经稀发甚则闭经; 面色晦暗, 头晕耳鸣, 腰酸腿软, 性欲淡漠, 大便不实, 小便清长, 夜尿多; 舌淡黯, 苔薄白, 脉沉细尺弱。
证候分析： 肾阳虚弱, 冲任失于温养, 月经后期, 量少。 腰为肾之府, 肾阳不足, 命门火衰, 故面色晦暗, 腰酸腿软, 性欲淡漠。 肾阳虚弱, 火不暖土或不能温化膀胱, 则大便不实, 小便清长, 夜尿多。 舌脉均为肾阳不足之象。综上所述此为肾阳虚弱, 冲任不足, 故宫寒不能摄精成孕。
本证型在临床常表现为排卵功能不良, 或排卵后黄体功能不足, 基础体温可见高温相不稳定, 妇科检查有的可见生殖器官发育不佳。
治法： 温肾养血暖宫, 调补冲任。
方药： 温肾丸( 《妇科玉尺》)。
熟地黄、 山萸肉、 巴戟天、 当归、 菟丝子、 鹿茸、 益智仁、 生地黄、 杜仲、 茯神、 山药、 远志、 续断、 蛇床子。
方中生熟地黄、 山萸肉、 山药、 当归滋补肝肾, 养血调经, 以益阴摄阳,使“阳得阴助而生化无穷”; 鹿茸、 巴戟天、 菟丝子、 蛇床子温肾壮阳, 填精补髓, 使“阴得阳生而泉源不竭”; 杜仲、 续断补肝肾强腰膝; 益智仁补肾涩精; 茯神、 远志健脾安神, 以后天补先天。 全方共奏温肾助阳、 益精养血种子之功。
4. 肝郁
主要证候： 婚久不孕, 月经先后不定期, 经量时多时少, 经行小腹胀痛,经前烦躁易怒, 胸胁乳房胀痛, 情志抑郁, 善太息; 舌质黯红, 苔薄白, 脉弦细。
证候分析： 肝气郁结, 气血不和, 冲任失调, 故周期先后不定期; 肝郁气滞, 气血失调, 血行不畅, 故经行小腹胀痛, 经前乳房胀痛; 肝郁气滞, 或郁而化火, 故情志抑郁, 烦躁易怒。 舌、 脉均为肝郁之征。 综上所述此为肝郁气滞, 气血失和, 冲任失调, 胞宫不能摄精成孕。
治法： 疏肝解郁, 养血理脾。
方药： 开郁种玉汤( 《傅青主女科》)。
当归、 白芍、 白术、 茯苓、 牡丹皮、 香附、 天花粉。
方中当归、 白芍养血柔肝; 白术、 茯苓健脾养血; 牡丹皮凉血活血; 香附理气解郁; 天花粉清热生津。 全方共奏疏肝健脾、 养血种子之功。
若见乳胀有结块者, 加王不留行、 橘核活血行滞; 如梦多寐差, 加炒枣仁、 夜交藤宁心安神。
5. 血虚
主要证候： 婚后无子, 月经后期, 量少色淡, 面色萎黄, 皮肤不润, 形体瘦弱, 头晕目眩, 舌淡苔薄, 脉细弱。
证候分析： 素体虚弱或久病失血, 以致冲任血虚, 胞失血养, 不能摄精,故不能成孕; 营血不足, 血海空虚, 则经行后期, 量少色淡; 血虚不能上荣于面以濡养头目。 故见面色萎黄, 头昏目眩; 全身失于营养则形体瘦弱, 皮肤不润; 舌脉亦为血虚之象。
治法： 养血滋肾调经。
方药： 加味四物汤( 《济阴纲目》)。
当归、 川芎、 白芍、 生地黄、 阿胶、 白术、 茯苓、 橘红、 甘草、 续断、香附。
方中四物汤加阿胶养血调经, 白术、 茯苓、 甘草、 橘红健脾生血, 续断补肾, 香附调气。
若气血两虚时加党参、 山药, 益气健脾, 以助化源; 血虚未复, 进而导致营阴不足当合两地汤( 《傅青主女科》), 药如玄参、 麦冬、 阿胶、 地骨皮、 龟甲、 枸杞子滋阴养血, 固摄阴精, 自能摄精成孕。
(二)西医治疗
1. 雌激素疗法
用以缓解因雌激素减少而引起的血管舒缩不稳定症状, 预防性器官萎缩、骨质疏松及心血管疾病; 并可通过对FSH、 LH 的负反馈抑制, 消除高FSH 水平对残留卵泡的消耗作用, 有助于受孕。
(1)雌、 孕激素序贯法： 适用于年轻女性。 无生育要求的, 可予炔雌醇每日0.025 ～0.05 mg, 于出血第5 日开始服用, 连服21 日, 后10 日加用黄体酮20 mg/d。 有生育要求的, 可炔雌醇每日0.05 mg, 连用21 日, 后10 日加用黄体酮, 至少连用3 个周期, 监测血FSH 水平, 下降到10 U/L 可停药, 停药后监测排卵, 指导受孕。
(2)妊马雌酮(倍美力)： 适用于无月经要求的患者, 可控制更年期症状,预防骨质疏松、 心血管疾病等, 予倍美力每日0.375 ～0.625 mg, 连服21 日,后10 日加用黄体酮每日20 mg。
2. 病因治疗
对自身免疫性疾病患者采用糖皮质激素抑制免疫的短期疗法, 有恢复排卵及妊娠的报道, 但疗效不肯定, 不宜长期服用。
3. IVF-ET
寻找适合的卵子供者, 患者进行激素替代治疗, 促使内膜同步发育, 用IVF-ET 技术使患者妊娠、 生育。