四、 治疗
(一)中医辨证论治
1. 肾虚
主要证候： 月经后期, 量少, 色淡, 质稀, 甚或闭经, 不孕, 伴有头晕耳鸣, 腰膝酸软, 形寒肢冷, 小便清长, 大便不实, 性欲淡漠, 形体肥胖, 多毛; 舌淡, 苔白, 脉细无力。
证候分析： 先天禀赋虚弱, 肾气未盛, 天癸不充, 或房劳多产, 损伤肾气, 冲任失养, 故月经后期、 量少色淡及不孕; 肾虚髓海不足, 清窍外府失养, 故头晕耳鸣、 腰膝酸软; 肾阳不足, 命门火衰, 则性欲淡漠, 精神不振,形寒肢冷, 小便清长, 大便不实; 肾阳不足, 气化不利, 水湿停留, 脂膏壅积, 故形体肥胖多毛。 舌淡、 苔白、 脉沉细无力均为肾虚之象。
治法： 补肾壮阳, 佐以化湿除痰。
方药： 右归丸( 《景岳全书》)加半夏、 浙贝、 穿山甲、 皂角刺。
熟地黄、 山药、 山茱萸、 枸杞子、 鹿角霜、 菟丝子、 杜仲、 当归、 肉桂、制附子。
方中附子、 肉桂、 鹿角霜培补肾中之元阳, 温里祛寒, 为君药; 熟地黄、山萸肉、 枸杞子、 山药滋阴养肾, 养肝补脾, 填精补髓, 取“阴中求阳” 之义, 为臣药; 佐以菟丝子、 杜仲补肝肾, 健腰膝; 当归养血和血, 以补养精血。
2. 痰湿
主要证候： 月经量少, 经行延后甚或闭经, 婚久不孕, 或带下量多, 头晕头重, 胸闷泛恶, 四肢倦怠, 或喉间多痰, 纳差便溏, 形体肥胖, 多毛; 舌苔白腻或薄腻, 脉弦滑。
证候分析： 饮食劳倦, 损伤脾气, 脾虚运化失职; 或情志所伤, 肝木侮土, 脾胃运化失职; 或寒湿外袭, 脾阳被困, 水湿失运, 蕴而化痰, 痰湿阻滞, 气血运行不畅, 则月经后期, 量少, 甚或闭经; 痰湿塞积, 胞脉闭塞, 不能摄精成孕, 故婚久不孕; 痰湿内阻, 清阳不升, 故头晕头沉, 胸闷泛恶, 喉间多痰; 脾虚湿盛, 则四肢倦怠, 带下量多; 痰湿膏脂壅积, 故形体肥胖、 多毛。 舌苔白腻或薄腻, 脉弦滑, 为痰湿气滞之征象。
治则： 健脾燥湿化痰。
方药： 苍附导痰汤( 《叶天士女科》)加党参、 白术。
苍术、 香附、 陈皮、 法半夏、 茯苓、 胆南星、 枳壳、 神曲、 生姜、 甘草。
方中半夏、 陈皮、 甘草燥湿化痰, 理气和中; 胆南星清热化痰, 茯苓、 生姜渗湿化痰; 当归、 川芎养血活血; 枳壳行气宽中, 神曲消食和胃。
3. 肝郁化火
主要证候： 月经稀发, 量少或闭经, 或月经先后无定期, 或月经频发, 经量增多, 或经行无期, 婚久不孕, 形体壮实, 毛发浓密, 面部痤疮, 经前乳房胸胁胀痛, 或有溢乳, 性情急躁, 口干喜冷饮, 大便秘结; 舌红或边尖红, 苔薄白, 脉弦数。
证候分析： 情志不遂, 肝郁化火, 疏泄失司, 气血失调, 血海蓄溢失常则经行后期量少, 或先期量多, 甚至经闭不行或经乱无期, 婚久不孕; 肝木克土, 脾失运化, 痰湿积聚, 则形体肥胖、 毛发浓密; 肝气失疏, 乳络不畅, 故乳房胸胁胀痛, 或伴有溢乳; 郁火为患则面部痤疮, 口干喜凉饮, 大便秘结。舌红或边尖红, 苔薄黄, 脉弦数为肝郁化火之象。
治则： 疏肝解郁, 清热泻火。
方药： 丹栀逍遥散( 《女科撮要》)去煨姜、 薄荷, 加川牛膝。
牡丹皮、 栀子、 当归、 白芍、 柴胡、 白术、 茯苓、 炙甘草、 煨姜、 薄黄。
方中柴胡疏肝解郁, 使肝气得以条达为君; 白芍养血敛阴, 柔肝缓急, 当归养血和血, 且可理气, 甘草健脾益气, 当归、 白芍与柴胡同用, 补肝体而助肝用, 使血和则肝和, 血充则肝柔, 共为臣药; 白术、 茯苓、 甘草健脾益气,实土以抑木, 且使营血生化有源, 共为佐药; 诸药合用, 使肝郁得疏, 血虚得养, 脾弱得复。
4. 气滞血瘀
主要证候： 月经延后, 或量少不畅, 经行腹痛拒按, 伴有血块, 块出痛减, 甚者经闭不行, 偶或崩漏, 或月经量多, 婚后不孕, 精神抑郁, 胸胁胀满; 舌质紫黯, 或边尖瘀点, 脉沉弦或沉涩。
证候分析： 忧思郁怒, 七情内伤, 肝气疏泄失常, 血海不能按时满溢, 故月经延后, 甚或闭经; 气郁血滞, 郁久成瘀, 瘀血羁留胞宫, 阻滞胞脉, 不能摄精成孕, 故婚后不孕; 肝郁气滞, 经脉壅阻, 则精神抑郁, 胸胁胀满; 气滞血瘀, 胞脉不畅, 故经行腹痛拒按; 瘀血内停, 新血不得归经, 则月经量多,或崩漏。 舌紫黯, 有瘀点, 脉弦或涩均为瘀滞之象。
治则： 理气活血, 化瘀调经。
方药： 膈下逐瘀汤( 《医林改错》)。
当归、 川芎、 赤芍、 桃仁、 红花、 枳壳、 延胡索、 五灵脂、 牡丹皮、 乌药、 香附、 甘草。
方中川芎、 当归活血行瘀; 赤芍、 枳壳、 甘草理气活血; 桃仁、 红花活血化瘀、 消除积块; 乌药、 香附行气止痛调经; 牡丹皮活血散瘀, 共奏理气活血、 化瘀调经之功。
(二)针灸治疗
1. 针刺促排卵
月经第14 日开始针刺关元、 中极、 子宫、 三阴交。 每日1 次, 共3 次,每次留针30 min, 平补平泻; 或用电刺激30 min, 是适用于有一定雌激素水平者。
2. 艾灸
取关元、 中极、 足三里、 三阴交等穴, 每次取2 ～3 穴, 每穴灸5 ～7 壮,7 次为1 疗程。
3. 穴位注射
取气海、 关元、 肾俞、 脾俞、 三阴交、 足三里、 太溪等穴, 用维生素B1或当归注射液, 每穴注入0.2 ～0.5 mL, 每次选用3 ～4 穴, 隔日1 次。
4. 耳针疗法
取肾、 肾上腺、 内分泌、 卵巢、 神门等穴, 可用耳穴埋线、 埋豆。 每次选用4 ～5 穴, 每周2 ～3 次。
(三)饮食治疗
1. 猪腰核桃( 《食疗大全》)
猪腰1 对, 杜仲30 g, 核桃肉30 g。 将猪腰去白筋, 与杜仲、 核桃肉共入砂锅, 加水500 mL 煮熟, 去杜仲, 食猪腰、 核桃, 喝汤。 每日1 次。 适用于肾阳虚型。
2. 枸杞薏苡仁粥
枸杞子15 g, 薏苡仁、 山药各30 g, 草寇仁10 g, 大米50 g, 红糖适量。将枸杞子、 薏苡仁、 山药、 大米洗净, 共煮粥, 粥将成时下布包的草寇仁和红糖再煮片刻即成, 去布包, 趁热服用。 适用于肾虚痰湿型。
(四)西医治疗
1. 一般治疗
控制饮食和运动皆有助于提高PCOS 患者的疗效。 肥胖者酌情控制饮食以减轻体重, 可以纠正肥胖而加剧的内分泌失调状况。 减轻体重可使1/3 以上的肥胖型PCOS 患者恢复排卵。 降低或控制碳水化合物和脂肪摄入比, 即低热卡饮食, 适当的运动, 增加消耗, 可使IGF-BP-1 增多, 并使IGE-1 下降约20%。
2. 药物治疗
(1)促排卵治疗： 目的是恢复排卵和月经, 并促使发生妊娠。
①氯米芬(CC)： 又名枸橼酸克罗米芬, 属非类固醇因抗雌激素制剂, 具有弱雌激素作用, 能与垂体细胞内雌激素受体结合, 促进FSH 分泌, 恢复LH/FSH 的正常比值, 促进卵泡的发育并排卵。 用CC 指征： 患者H-P-O 轴正常, 有一定雌激素水平。
用法： 在月经周期的第5 日开始服用, 每日50 mg, 连服5 日, 在停药后7 日左右排卵, PCOS 患者所需剂量较低, 但有时也用每日100 mg, 3 个周期为1 个疗程, 必要时可连用3 ～6 个周期。 该法的排卵率为75% ～90%, 妊娠率为30% ～40%。
为提高排卵率和妊娠率, 可采用以下措施。 加用雌激素, 在CC 用药第二天起, 加服炔雌醇每日0.05 mg, 连用7 日, 使宫颈黏液变稀, 有利于精子通过; 加用HCG, 在B 超监护下, 待卵泡成熟后肌注HCG5 000 ～10 000 U; 加用地塞米松。 对硫酸脱氢表雄酮水平高, 单用CC 不能排卵者, 可加服地塞米松每日0.25 ～0.5 mg。
②他莫昔芬： 又名三苯氧胺, 为抗雌激素药物, 小剂量可促进排卵, 其机制与CC 相同, 适用于CC 治疗无效者。
用法： 月经周期第5 日开始服用, 每日20 ～40 mg, 连服5 日, 监测卵泡发育。
③人类绝经期促性腺激素(HMG)： 对于单纯CC 或他莫昔芬不能诱发排卵者, 其主要作用是直接促进卵泡的成熟, 在PCOS 中可能导致过多的E2 分泌, 易造成卵巢的过度刺激, 以及常发生内源性LH 峰, 影响卵子质量, 从而降低妊娠率。 常用HMG-HCG 疗法。
用法： 月经周期第5 日开始, 每日肌内注射HMG75 ～150 U, B 超监测卵泡发育和监测血清E2, 当卵泡发育成熟, 停用HMG 并肌内注射HCG5 000 U,对于有多个卵泡发育或血清E2 >2 000 pg/mL 者, 应停注射HCG, 以避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生, 该法排卵率约为90%, 妊娠率为40%, 流产率为30%。
④卵泡刺激素(FSH)： 对内源性LH 本来就呈高分泌的PCOS 患者尤为适用, 以降低卵泡发育和卵泡成熟过程中LH 分泌, 改善LH/FSH 比值, 有利于改善卵子质量和提高妊娠率, 降低流产率。
用法： 从月经周期第5 日开始, 隔日给予FSH150 U 肌内注射, 直至观察到卵泡发育成熟, 该法排卵率为73.4%, 妊娠率为17.1%, 流产率为16.7%。
⑤促性腺激素释放激素(GnRH)： 应用脉冲法注射GnRH, 诱发垂体分泌FSH 和LH, 促进卵泡发育及排卵, 适用于经氯米芬或HMG 治疗无效者, 其优点是可引起单个卵泡发育及排卵, 降低OHSS 和多胎发生率, 肥胖及高雄激素血症患者不适合此法。
用法： 采用静脉注射泵, 模拟GnRH 生理释放模式, 每90 min 给药1 次,每次5 ～20 μg, 直至基础体温上升或B 超显示排卵即停止注射, 一般治疗2 ～3 周出现排卵, 也可于排卵后改为每4 h 给药1 次, 或用HCG1 500 U, 肌内注射, 每3 日1 次, 以维持黄体功能。
(2)抑制法
①肾上腺皮质激素： 可抑制来自卵巢或肾上腺分泌过盛的雄激素。 用法：泼尼松7.5 mg/d, 2 月后约35.7%闭经者和90.9%无排卵者的卵巢功能得到恢复, 妊娠率为44%。 地塞米松0.5 mg, 每晚睡前服用1 次, 与氯米芬合并使用, 可提高排卵率和受孕率。
②螺内酯： 阻止睾酮与毛囊相结合, 也能抑制17 -α 羟化酶, 从而干扰卵巢雄激素的合成。 用法, 50 mg/d, 可导致睾酮的产生和水平下降50%, 清除率增加, 从而使75%的患者毛发生长减少, 并使毛发变细, 对于高雄激素伴有无排卵而月经失调者, 从月经周期第5 ～21 日开始, 口服20 mg, 每日2 次,睾酮与LH 恢复几乎达正常, 85%可恢复正常排卵周期。
③溴隐亭： 作用于下丘脑, 增加催乳素抑制因子, 从而抑制催乳素的分泌, 适用于合并PRL 升高者。 用法： 开始每次1.25 mg, 每日1 ～2 次, 3 日后无不良反应可服用2.5 mg, 每日2 ～3 次。
④GnRH-α 大剂量抑制法： 与垂体促性腺细胞上GnRH 受体结合, 以诱发LH 和FSH 的合成。 GnRH 尚能导致自身在垂体部位受体量增多, 若连续使用会使促使性腺激素的合成与分泌减少, 称之为降调节或脱敏作用。 这种作用对垂体卵巢轴是可逆的, 开始对垂体的FSH、 LH 和卵巢的雌、 雄激素起兴奋作用, 14 日后下降达正常水平, 28 日达去卵巢状态, 停药后可恢复正常。 国外用喷鼻法每次200 μg, 每日800 ～1 200 μg, 或皮下注射每日100 ～200 μg, 每日1 ～2 次。
⑤孕酮类抑制法： 抑制LH 和卵巢及肾上腺的雄激素的产生, 有效地缩小卵巢和卵泡, 毛发和痤疮明显减少等。
醋酸甲羟孕酮(MPA)： 又称安宫黄体酮, 为有效获得抗雄激素制剂, 通过中枢抑制LH 分泌, 减少血睾酮在周围与雄激素争夺受体的双重作用, 给予甲羟孕酮每日6 ～8 mg。
复方口服避孕药： 其雌激素成分可使性激素结合球蛋白浓度增加, 而使游离睾酮减少; 孕激素成分在靶器官直接竞争雄激素受体, 从而减轻体内高雄激素环境, 有利于排卵及受孕。
3. 手术治疗
以往常用卵巢楔形切除术, 近年来开展腹腔镜下行卵巢皮质下的小囊泡微孔刺穿术、 二氧化碳激光卵巢楔形切除、 穿刺或烧灼术, 进一步改良为阴道B超引导下行卵巢皮质下卵泡穿刺术, 创伤更轻微, 且排卵率、 妊娠率较高。