六、 辅助生殖
辅助生殖技术(assistant reproductive technology, ART), 指运用各种医疗措施, 使不孕者受孕方法的统称, 包括人工授精、 体外受精—胚胎移植。 其过程是采用非性交手段受孕的方式, 需要临床医师和实验室技术人员等相关人员联合操作治疗男女不孕不育的重要手段。 人类精子库与精子超低湿保存也是辅助生殖技术的一部分, 人类辅助生育技术前应对夫妇双方进行体格检查, 必须是已婚, 同时符合我国计划生育条例和伦理原则。
(一)人类精子库与精子超低温保存
人类精子库通过建立超低温冷冻技术, 冷冻保存精子以治疗不育症, 预防遗传病和提供生殖保险, 为男科学的重要组成部分。 根据精子的密度和不同的临床需求, 采用冷冻管、 冷冻麦管、 冷冻环或人卵透明带等方法。 对精子冷冻前, 添加冷冻保护剂, 需要特别的制冷容器, 采用特殊程序将精子冻存于液氮中。 对精子进行冷冻储存时随着储存时间的延长, 尤其是反复暴露在室温中,精子的存活率会逐渐下降。 理想的储存时间应不超过10 年。
组织捐精者进行精液冻存时, 应在国家批准的人类精子库进行, 严格按照国家制订的人类精子库技术规范进行。 精子库按要求建立计算机管理系统, 对冻存精子进行严格管理, 提供给合格的辅助生殖技术单位使用后, 必须对妊娠结果进行随访, 保证每一捐精者的精子不能使5 名以上的妇女受孕。
推荐对下列患者开展生殖保险： 由于恶性疾病, 自身免疫性疾病需要化疗、 放疗或手术治疗前, 应进行精子冷冻保存, 防止因化疗、 放疗对睾丸生精功能或精子造成损害; 或因手术后不能射精而导致不育症。 临床在治疗顽固性不射精症时, 也可采用经直肠电刺激收集精液进行低温冻存。
临床对梗阻性无精子症或非梗阻性无精子症患者手术时, 通过外科手术从睾丸、 附睾或远端输精管取得的精子或睾丸组织, 推荐进行超低温保存。
(二)人工授精
人工授精是指男方通过体外排精, 待精子液化加入培养液采用上游法或密度梯度离心法处理后注入女方的体内, 使精子和卵子结合促使妊娠的一种治疗措施。
1. 根据精子来源不同分为夫精人工授精(artificial insemination of husband,AIH); 供精人工授精(artificial insemination of donor, AID)。
2. 根据精液注入女方体内的部位不同, 主要分为宫颈周围或宫颈管内人工授精(intracervical insemination, ICI)和宫腔内人工授精(intra-uterine insemination, IUI)。 ICI 是将处理过的精液缓慢注入宫颈内, 其余精液放在阴道穹窿, 供精人工授精采用此法。 IUI 是人工授精中成功率较高且较常使用的方法,IUI 的精子经过洗涤优化, 用导管通过宫颈, 将精子注入子宫腔内。
(三)体外受精—胚胎移植(IVF-ET)
这是避开输卵管的受孕方法, 通过阴道B 超将女方的卵子取出放置在培养皿中, 4 ～6 h 后将洗涤优化的男方精子加入其中, 使卵子受精, 形成受精卵,发育至4 ～8 个细胞的胚胎约需48 h, 发育成囊胚需72 h 移植入女方的子宫腔内, 等待着床受孕。 治疗主要包括4 个过程。
1. 超促排卵
以药物的手段可在控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟, 目的可以取到较多卵子。
2. 取卵
目前常采用女方阴道B 超引导下取卵, 具有操作简单、 并发症少和可以门诊操作的优点, 配合麻醉手术使患者减少了恐惧感, 因为多卵泡发育取出易造成颗粒细胞损失, 因此应同时使用黄体酮预防黄体功能不全和流产。
3. 受精
卵子取出后需在解剖显微镜下识别、 放入培养箱(5%CO2, 37 ℃)内平衡, 4 ～6 h 后加入洗涤优化的精子, 通常每个卵子需要10 ～15 万条精子, 受精后20 h 原核开始进入融核阶段, 受精率不得低于65%, 再经过发育, 取卵后48 h 可以观察到胚胎2 ～8 个细胞, 72 h 发育到囊胚期, 均可进行胚胎移植。
4. 胚胎移植
取卵后48 h 或72 h 可以进行胚胎移植入女方的子宫腔内, 在腹部B 超监护下, 应用专制的胚胎移植管由实验室胚胎学家吸取胚胎后再由主治医生移入子宫腔内, 观察2 h 后患者可离院, 同时注射黄体酮支持黄体, 术后随访同人工授精。 按照国家卫生健康委员会要求, 每周期胚胎移植总数不得超过3 个,其中35 岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎不得超过2 个。
(四)IVF-ET 衍生的助孕技术
1. 卵细胞浆内单精子显微注射(intra-cytoplasmic sperm injection, ICS)
将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入形态正常并成熟的卵母细胞胞浆内。 拟行ICSI 的男方必须排除遗传性疾病, 必要时进行遗传咨询。
2. 植入前遗传学诊断(preim-plantation genetic diagnosis, PGD)
PGD 指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因监测, 排除致病基因的胚胎后才进行移植, 可以防止遗传病基因的胚胎后才进行移植, 可以防止遗传病的发生。 其过程包括激素诱导超排卵, 获得卵母细胞, 用常规IVF-ET 或ICSI受精, 体外培养至6 ～10 个细胞期, 取1 ～2 个细胞或胚胎发育到囊胚期取部分细胞, 根据指征通过PCR 或FISH 进行相应的监测, 再将2 ～3 个经分析正常的胚胎移植入子宫。