一、 四诊要点
《难经》 说： “望而知之, 谓之神; 闻而知之, 谓之圣; 问而知之, 谓之工; 切而知之, 谓之巧。” 四诊是上面所说的望、 闻、 问、 切四种诊察疾病方法的总称。 四诊法的理论根据是“有诸内者, 必形诸外”, 即如《丹溪心法》所说： “欲知其内者, 当以观乎外。 诊于外者, 斯以知其内, 有诸内者必形诸外。” 四诊的意义, 如《外诊察病法》 所说： “望、 闻、 问、 切为四诊法, 以决阴阳、 表里、 寒热、 虚实、 死生、 吉凶。” 四诊法为辨证提供临床依据, 以能“从外测内, 见证推病, 以常衡变”, 认识病症的属性、 病位深浅、 病机的进退、 正邪的盛衰、 标本的传变、 预后的凶吉。 可见, 四诊法在中医诊断学中占重要地位。 女性不孕症的中医诊断, 其基本方法就是通过望、 闻、 问、 切,收集病情资料, 然后四诊合参, 根据八纲辨证、 脏腑辨证等理论作出正确的诊断。
(一)问诊
《景岳全书》 认为问诊“乃诊治之要领, 临证之首务也”, 说明妇科问诊的重要性, 而且有专科特点。 《儒门事亲》 也说： “凡有病妇, 当先问娠, 不可仓卒矣。” 妇科问诊的专科性强, 牵涉面广, 不同患者问诊内容各有侧重。临诊时, 既要有目的、 有重点地进行询问, 又要注意问病时的态度和语言技巧, 解除患者的顾虑和羞涩心理, 取得患者的信任, 以获得可靠且尽可能全面的病情资料, 以便有的放矢地进行望、 闻、 切诊。
妇科问诊主要包括以下内容： 一般问诊, 包括年龄、 职业、 民族、 住址、婚姻、 婚后性生活、 配偶健康状况。 对于女性不孕症来说, 除了一般问诊之外, 还要详细地了解患者的现病史、 既往史、 月经史、 带下史、 婚育史、 个人史和家族史等, 以便准确地掌握患者的病情。
1. 问年龄
某些妇科病的发生与年龄有密切关系, 年龄可作为诊断的参考, 如年逾16 周岁, 仍未有月经来潮, 为原发性闭经; 40 岁以前发生绝经者, 为卵巢早衰。 育龄期的妇女月经不调、 漏下、 腹痛等, 除辨脏腑气血外, 还应当注意是否为妊娠。
2. 问主诉
主诉即患者就诊时最为痛苦的症状。 主诉应该包括两个要素, 即主要病症性质和发生时间。
3. 问现病史
围绕主诉询问起病原因或诱因, 起病时间, 起病缓急, 发病经过, 曾做过哪些检查, 曾经诊断治疗过没有, 使用何种药物, 治疗效果如何, 现在有哪些症状等。
4. 问兼症
围绕主诉询问有无其他症状。 如外阴瘙痒, 是否伴有白带增多, 有无心烦、 失眠等兼症; 如月经先期, 是否伴有腹痛, 有无外伤, 白带多少, 有无口干、 心烦等兼症。
5. 问旧病
可以按系统回顾的方法逐一进行。 主要询问与现病(女性不孕症)关系比较密切的其他疾病有关的诊治经过, 包括手术情况、 用药情况、 疗效如何、 对药物有无过敏反应等。
6. 问婚产
必须问清婚姻状况, 如结婚年龄, 配偶健康情况, 曾否怀孕, 孕产次数,有无流产史、 难产史、 大出血史、 死胎、 葡萄胎、 腹部手术史, 胎前产后诸病, 以及避孕措施情况等。
7. 问月经
应问清月经初潮年龄、 月经周期、 经期、 经量、 经质、 经色、 有无血块,行经前后有无腰腹疼痛、 乳房胀痛, 或其他症状, 以及末次月经的时间、 性状等。
8. 问带下
应问清带下的量、 色、 质、 气味的变化及其伴随症状, 以辨别其寒、 热、虚、 实等。
9. 问家族
询问有无遗传性家族病史, 家族有无类似的疾病史。
10. 问其他
询问了解患者生活环境、 个人嗜好、 卫生习惯、 职业、 工作性质、 工作环境、 夫妇感情、 性生活情况等。
(二)望诊
望诊是医生运用自己的视觉, 有目的地观察患者的神色、 形态和异常的体征, 以测知脏腑、 气血、 经络病变, 判断疾病的部位、 性质、 轻重的一种诊断方法。 望诊通过观察以发现疾病反映于外的客观征象, 所得到的比主观自觉症状更有诊断价值。 《难经·六十一难》 载有“经言, 望而知之谓之神, 闻而知之谓之圣, 问而知之谓之工, 切脉而知之谓之巧。 何谓也? 然： 望而知之者,望见其五色, 以知其病; 闻而知之者, 闻其五音, 以别其病; 问而知之者, 问其所欲五味, 以知其病所起所在也; 切脉而知之者, 诊其寸口, 视其虚实, 以知其病, 病在何脏腑也。 经言, 以外知之曰圣, 以内知之曰神, 此之谓也。”望诊为四诊之首, 对于妇科疾病, 望诊尤为重要。 肾藏精, 为先天之本, 其华在发。 女子之形态与神色可反映脏腑之虚实, 尤其是先天禀赋、 后天发育的情况。 肾主生殖, 肾虚则形体瘦削, 发枯或脱发; 痰瘀阻滞则毛发浓密, 均有其外候。 《灵枢·五色》 指出： “面王以下者, 膀胱子处也。” 冲、 任、 督同起于胞中, 又环绕口唇。 妇科疾病的望诊具有丰富的内容, 一般望诊基本同于内科, 内容包括望神、 望色、 望形等方面。
1. 望神
神是人体生命活动的总称。 广义的神, 是指整个人体生命活动的外在表现; 狭义的神指人体的精神活动, 包括神情、 神志、 神色等。 望神的盛衰一般通过眼神、 面部神情而得知。 望神应包括以下3 方面。 ①得神： 形色如常, 肌肉不削, 面色明润含蓄, 活动灵敏, 精彩内含, 炯炯有神, 神志不乱, 语言动作如常, 呼吸调匀。 ②失神： 形羸色败, 大肉瘦削, 面色暗晦暴露, 活动迟钝, 目无精彩, 目暗睛迷, 神志不清, 语言动作失常, 呼吸异常。 ③假神： 突然颧赤如妆, 目光突然转亮, 神志突然转佳, 言语清亮, 突然能食。
神气不足是轻度失神的表现, 常见于虚证患者, 是正气不足的缘故。 如精神不振、 健忘、 嗜睡、 低声懒言、 倦怠乏力、 动作迟缓等, 多属心脾两亏, 或肾阳不足, 以致神气不旺。 神志异常包括烦躁不安, 谵妄神昏, 以及癫、 狂、痫等精神失常的表现。
2. 望色泽
望患者面部或其他部位色泽以测知气血盛衰, 病情轻重。 色泽荣润为气血充盛, 色泽枯槁为气血衰弱。 皮肤色泽要看其是鲜明或晦暗; 面色是红润还是
白、 萎黄, 或赤, 或黑, 或青白; 发与指是否有光泽, 有无毛悴色夭; 望舌苔、 舌质的津液多少, 舌苔的厚薄、 颜色。
面色
白者多属气虚、 阳虚; 兼有面目虚浮者, 多为夹痰湿; 面色苍白者, 多为急性大出血, 或气血两虚; 面色浮红而颧赤者, 多为肺肾阴虚或阴虚血热; 面色微黄少泽者, 多为血虚、 脾虚; 面色红润者, 多为气血充盛, 或血热; 面色紫黯者, 多为气滞、 血瘀, 或血寒; 面色晦暗者, 多为肾气虚、 肾阳虚; 兼目眶黯黑者, 多属肝肾亏损。 另外, 望神和望色应当参合。
3. 望形体
身体形态的强弱, 与五脏功能的盛衰是一致的。 望患者形体高矮胖瘦、 骨肉软坚、 五官、 身躯等有重要意义, 临证要注意患者的体格发育, 主要包括望形体胖瘦、 骨肉坚软、 身体姿态、 动作状态等。 一般来说, 身体强壮则外强,体内虚弱则外弱, 如体态肥胖多有痰湿或气虚, 体形瘦弱多为阴虚火旺。 女性成熟之年, 月经来潮, 胸廓、 臀部丰满, 乳房隆起, 有腋毛、 阴毛生长, 躯体有相应的高度, 表现出女性特有的体态。 否则, 月经初潮来迟, 或月经不潮,性征发育欠佳, 多属肾气亏虚。 妊娠之妇, 乳房胀大, 乳头乳晕着色, 孕4 个月后小腹膨隆, 并逐月相应长大。 若闭经4 ～5 个月未显身形者, 多属胎萎不长、 死胎, 或根本未孕。
4. 望舌
可以诊察脏腑精气的盛衰存亡, 从而判断疾病的预后和转归, 包括观察舌质、 舌形和舌苔。 舌为心之苗、 脾之外候, 苔为胃气所生, 因此, 脏腑的盛衰、 气血的虚实、 病邪的深浅, 都可以在舌质和舌苔上表现出来。 舌淡白, 多为虚寒之证; 舌红, 多属热证, 若为久病之人, 则多为阴虚; 舌绛红, 为内热深重或热入营血; 舌淡白而胖, 多为阳虚; 舌瘦红面少津, 则为阴虚; 舌青紫, 或有紫色斑点, 多为血瘀之证。 舌尖有芒刺, 多为心火亢盛; 舌边有芒刺, 多为肝胆郁火; 舌中有芒刺, 则为胃肠热盛。
观察舌苔的变化, 可以推断病情的变化, 有助于了解病位的浅深、 津液的存亡。 望舌苔, 包括望苔色和苔质。 白苔为病邪在表, 或为寒证, 或为湿证;黄苔多主里证、 热证, 浅黄为热轻, 深黄为热重, 焦黄为热结; 灰黑苔多指病重。 病情轻者, 舌苔多薄; 病情较重, 或内有积滞, 则舌苔多厚。 腻苔多为湿证的征象, 白腻为寒湿, 黄腻为湿热, 腐腻为食积或痰浊内盛。 镜面舌(舌无苔)则为阴亏枯竭之象。 在望舌苔时, 应注意假苔现象, 即由于服药或食物等原因而在舌苔上染色, 给人一种假象, 尤其是在舌苔与疾病不符时更需要注意辨别是否为假苔。
5. 望月经
是妇科望诊的特点之一, 主要望月经的量、 色、 质。 正常月经行经时间持续3 ～7 日, 月经多为黯红色, 开始时色淡, 中间逐渐加深, 以后又成淡红,不稀不稠, 不凝固, 无血块, 无特殊臭味等。 望月经主要是观察月经的颜色、多少和质地。 月经先期、 经量多、 经色深红、 质稠有血块者多为血热证; 月经先期、 经量多、 经色淡红、 质地稀薄者, 多为气虚; 月经后期、 经量少、 色黯有块者, 多为气郁血滞; 月经先后无定期、 量或多或少、 色紫黯、 质稠者, 多属肝郁; 经行后期、 量少、 色淡、 质稀者, 多属血虚; 经行量多, 色紫黑, 有较多血块, 伴有痛经者, 多属血瘀。
6. 望带下
正常的白带是指妇女阴道内流出的一种黏稠液体, 如涕如唾, 绵绵不断,津津常润。 望带下主要观察带下的量、 色、 质、 气味、 发病新久等。 正常带下量不多, 色白, 质稍黏。 若带下量多, 色白或黄或带血, 或如米泔, 或如豆渣, 或黄脓, 带下质清稀或稠厚, 均为病态。 带下色白量多为脾虚; 色黄或赤为有热; 清稀如水为肾虚; 带下量多、 色黄、 质稠、 有臭秽气者, 多属下焦湿热; 带下量或多或少、 色深黄, 或兼有赤色血丝、 质稠, 或脓样, 多属下焦火热炽盛; 带下杂见五色, 连绵不断, 或成脓状, 或夹血液, 或浑浊如米泔, 恶臭难闻, 伴有腹痛, 多属湿热毒盛, 并应考虑恶性癥瘕溃败所致。 总之, 带下新病多实, 久病多虚。
7. 望恶露
恶露量多、 色淡、 质稀者, 多为气虚; 色鲜红或紫红, 稠黏者, 多属血热; 色紫黑有块者, 多为血瘀。
8. 望阴部
和西医妇科检查相同。 首先望外阴发育是否正常, 有无畸形, 阴毛分布形态, 茂密或稀疏; 阴道和子宫颈有无畸形、 糜烂、 红肿、 渗血等。
明代万全在《广嗣纪要》 中提到女子先天性生理缺陷的“五不女”。 其曰： “五种不宜, 一曰螺, 阴户外纹如螺蛳样, 旋入内; 二曰纹, 阴户小如箸头大, 只可通, 难交合, 名曰石女; 三曰鼓花头, 绷急似无孔; 四曰角头花,尖削似角; 五曰脉, 或经脉未及十四而先来, 或十五、 十六而始至, 或不调,或全无。 此五种无花之器, 不能配合太阳, 焉能结仙胎也哉。” 这里的“螺”类似阴道发育不全, 阴道有螺旋纹, 不能性交; “纹” 类似先天性阴道完全或不完全闭锁而不能性交; “鼓” 类似处女膜闭锁; “角” 似为阴蒂过长、 两性畸形; “脉” 为月经不调或原发性闭经引起的不孕。 前四种均指女子生殖器先天性发育不良、 阙如、 闭锁或畸形, 可以在望诊过程中了解到。 外阴检查, 可以了解外阴发育是否正常, 有无畸形, 阴毛分布茂密或稀疏, 阴蒂的大小、 长短, 外阴有无分泌物、 赘生物及其损伤, 前庭大腺有无肿大等。 生殖器检查,可以了解处女膜是否闭锁, 阴道的大小、 长短、 有无闭锁或膈膜, 有无溃疡、出血、 瘘孔、 肿物, 阴道前后壁有无膨出等。 通过望阴部, 可了解患者的生殖器官发育情况。
9. 望乳房
从望乳房可以了解乳房发育是否正常, 通过观察两侧乳房是否对称, 乳房隆起情况, 乳头是否凹陷、 有无溢液, 乳房有无肿块, 皮肤有无其他改变, 可以粗略地了解第二性征是否发育成熟, 更清楚地了解女性发育状况, 对于女性不孕症的诊断具有重要的指导意义。
(三)闻诊
主要包括闻患者的声音气息有无异常, 听胎音, 嗅月经、 带下、 恶露有无特殊气味, 有无口臭。 听声音, 主要是听患者语言气息的高低、 强弱、 清浊、缓急、 有无叹息等。 语言低微者, 多为气虚; 声高气粗者, 多为实证; 语声重浊者, 常见于外感; 经、 带腥臭者, 多为寒湿; 臭秽者, 多为热毒; 腐臭难闻者, 多为湿热蕴结或有湿毒。
(四)切诊
切诊主要包括脉诊和触诊两部分, 是医生运用手指触觉, 对患者的一定部位进行触、 摸、 按、 压等检查, 以了解患者的病情, 发现异常体征。
妇科切脉的方法基本上和内科相同, 现采用三指定位法, 寸口诊脉, 主要体察脉动应指的表现。 通过诊察脉象, 来辨别病症的部位、 性质以及正邪抗争的情况。 一般来讲, 女子之脉比男子稍弱, 略沉而柔, 有的尺脉较盛, 有的右大于左; 正常的经期脉象应为弦滑或滑利; 孕脉则为两尺滑利, 即“手少阴脉动甚”。 脉诊是一种既重要又较难掌握的诊断方法, 必须反复实践, 细心体会, 才能觉察出其中的细微变化, 经过长期积累, 才会掌握得比较熟练。 脉诊可以反映出人体脏腑气血的盛衰、 邪正消长的趋势, 为辨证施治提供重要依据。 由于妇女的生理特点和气血变化的特殊性, 妇女有其不同生理时期的常脉和妇女特有疾病的病脉。
1. 月经期常脉
月经将至或正值月经来潮期间或月经将净时多见滑脉, 但脉律匀和, 脉至正常。
2. 月经病脉
脉滑数或弦滑有力者, 多属实属热; 脉滑数或洪数者, 多属血热; 脉弦数有力者, 多属肝郁化热; 脉多沉弦或沉迟有力者, 多属实寒; 脉沉紧者, 多属血寒; 脉沉紧或濡缓者, 多属寒湿凝滞; 脉细数或沉迟无力者, 属虚; 脉缓弱者, 多属气虚; 脉细而无力或细弱者, 多属血虚; 脉沉细者, 多属肾气虚; 脉细数者, 多属肾阴虚, 或虚热; 脉沉迟无力或沉细而迟者, 多属虚寒; 脉沉细而迟或沉弱者, 多属肾阳虚, 或虚寒; 脉涩或弦而有力者, 多属血瘀; 脉弦者, 多属气滞、 肝郁; 脉滑而有力者, 多属痰湿与血搏结; 失血过多, 脉虚大无力或见芤脉; 崩中, 多见尺脉虚, 寸脉搏击。
3. 带下脉
带下量多色白, 常见濡缓脉; 带下色黄或赤白带, 常见弦数脉; 带下清冷、 量多色白, 常见脉沉迟; 老年带下量多色黄质清, 脉多细数无力。 脉缓滑者, 多属脾虚湿盛; 脉沉弱者, 多属肾气虚损; 脉滑数或弦数者, 多属湿热;脉沉紧或濡缓者, 多属寒湿。
4. 妊娠脉
妊娠后, 正常为六脉平和而滑疾流利, 尺脉尤甚, 按之不绝。 若脉沉细而涩, 或两尺甚弱, 多为肾气虚衰, 冲任不足, 易致胎动不安、 堕胎等; 若妊娠晚期, 脉弦而劲急, 或弦细而数, 多为肝肾不足, 肝阳偏亢, 易致妊娠眩晕、妊娠痫证。
5. 临产脉
又称离经脉。 六脉浮大而滑, 即产时则尺脉转急, 如切绳转珠, 同时中指本节、 中节甚至末端指侧动脉搏动。
6. 产后脉
(1)产后常脉： 脉多见虚缓和平。
(2)产后病脉： 若脉浮滑而数, 多属阴血未复, 虚阳上泛, 或外感实邪。脉沉细涩弱者, 多属血脱虚损诸证。
7. 扪腹部
按诊是对患者的肌肤、 四肢、 脘腹以及其他部位, 按一定的程序施行触、摸、 按、 压, 以了解该部位的冷热、 软硬、 有无压痛和痞块或其他异常变化,以推断有无疾病。 在女性不孕症的检查中主要为按脘腹, 即腹部触诊, 了解腹部有无触痛, 包块, 以及包块的位置、 大小、 形态、 质地、 活动度、 有无压痛; 了解子宫的大小、 位置, 附件有无触痛、 包块等。
若经期小腹疼痛拒按, 多属实; 隐痛而喜按, 多属虚; 触诊四肢不温, 小腹疼痛, 喜热喜按, 多属虚寒; 若扪及小腹内有结块, 则为癥积之病; 其结块坚硬, 推之不动, 按之痛甚者, 为血瘀; 其结块不硬, 推之可移, 按之可散者, 为气滞。 按阴部, 即检查生殖器官, 主要是检查外生殖器的弹性、 有无触痛、 硬结, 前庭; 是否肿大; 阴道的长度、 紧张度、 弹性, 有无畸形、 瘢痕或肿块, 穹隆部是否粘连狭窄; 宫颈的大小、 硬度、 有无摇举痛; 宫口是否开大、 宫口内有无内容物、 宫颈有无接触出血等。 通过生殖系统的触诊, 可更清楚地了解患者的生殖功能状况, 为诊治提供重要依据。 若诊四肢冷凉, 多为阳虚、 气虚之证; 若手足心热, 则属阴虚内热之象; 若按胫凹陷明显, 甚或没指者, 多属水盛肿胀; 按之压痕不显, 随手而起者, 属气盛肿胀。