三、 治疗
(一)中医辨证论治
本病之病机以瘀血凝滞, 阻于络脉为基本特点, 故其治疗则以活血化瘀通络为基本原则。 然本病不仅有虚实之分, 而且有寒温之别。 所以在治疗上应分别采取温经散寒、 行气活血、 清热化湿、 补中益气或补益肝肾等治则。
1. 湿热瘀阻
主要证候： 阴囊坠胀、 潮湿、 烘热、 瘙痒, 精索静脉曲张如蚯蚓状, 伴身重倦怠, 脘腹痞闷, 口中黏腻、 干苦, 小便黄赤、 热涩, 舌红苔黄腻, 脉弦滑。
证候分析： 嗜食酒辣、 肥甘厚味, 湿热内生, 循经下迫, 则见阴囊坠胀、潮湿、 烘热、 瘙痒等; 湿热下注精络, 瘀积不散, 故精索静脉曲张如蚯蚓状;湿热蕴中, 则脘腹痞闷、 口中黏腻、 干苦; 湿性重着, 故见身体困重; 湿性下趋, 则小水为之黄赤、 热涩; 舌红苔黄腻, 脉弦滑皆为湿热之象。
治法： 清热利湿, 兼以活血通络。
方药： 防己泽兰汤加减。 方中防己、 泽兰、 萆薢、 土茯苓、 蒲公英清热利湿消肿; 柴胡、 青皮、 荔枝核行气化滞止痛; 赤芍、 牡丹皮、 丹参、 牛膝活血散瘀通络。 诸药相合, 共奏清热利湿、 活血通络之功。
2. 寒凝肝脉
主要证候： 阴囊坠胀发凉, 睾丸坠胀隐痛, 牵涉少腹、 小腹不适, 久立、久行后加重, 平卧及休息后减轻, 腰膝酸软, 形体畏寒, 小便清长, 舌淡苔白, 脉弦细。
证候分析： 素体阳虚, 或贪凉饮冷, 致使寒从内生, 客于厥阴肝脉, 则睾丸、 小腹、 少腹拘挛不适, 或见坠胀隐痛, 局部发凉; 寒邪入侵, 易伤阳气,故形体畏寒, 腰膝酸软; 寒凝肝脉, 血络瘀滞, 久立、 久行后血壅于下, 故见诸症加重; 寒邪下迫, 气化失司, 故见小便清长; 舌淡苔白, 脉弦细, 皆为寒凝肝脉之象。
治法： 温散寒邪, 活血通脉。
方药： 当归四逆汤加减。 方中当归、 桂枝、 细辛、 通草温经散寒, 活血通脉; 白芍养血和营; 大枣、 炙甘草补脾气而调诸药; 乌药、 小茴香、 玄参、 红花等加强温经行气活血的作用。 诸药同用, 共奏温经散寒、 活血通脉之功。
3. 瘀血阻滞
主要证候： 精索静脉曲张, 盘曲成团, 青筋暴露, 阴囊偏坠疼痛, 甚则刺痛, 可放射至大腿根部、 少腹及会阴部, 远行、 久立后诸症加重, 舌黯红或有瘀斑、 瘀点, 脉涩。
证候分析： 王清任谓“青筋暴露, 非筋也; 现于皮肤者, 血管也, 内有瘀血。” 瘀血阻络, 故青筋暴露; 气血郁滞, 不通则痛, 故见阴囊坠胀疼痛,甚则刺痛; 阴器为肝经所循, 瘀阻肝络, 则肝经循行之行皆可牵涉; 劳则伤气, 气弱则血行无力, 瘀滞更甚, 故见远行、 久立后诸症加重; 舌黯红或有瘀斑、 瘀点, 脉涩, 均为瘀血阻滞之象。
治法： 行气活血, 通络止痛。
方药： 桃红四物汤合失笑散加味。 方用熟地黄、 当归、 白芍、 川芎养血活血; 桃仁、 红花、 五灵脂、 蒲黄、 延胡索、 川牛膝活血祛瘀, 通络止痛; 川芎、 郁金、 乌药行气活血止痛。 诸药相合, 共奏行气活血、 通络止痛之功。
4. 气虚下陷
主要证候： 精索静脉曲张, 阴囊坠胀不适, 直立及久行后加重, 负重后症状更为明显, 伴神疲倦怠, 少气懒言, 纳谷不振, 大便溏薄, 舌质淡胖, 边有齿痕, 苔薄白, 脉沉细而缓。
证候分析： 素体气虚, 或久病伤脾, 中气不足, 举托无力, 故见血滞于下, 精索静脉曲张; 清气不升, 浊气下陷, 故以坠胀不适为主; 血壅于下, 久立、 久行后, 瘀滞更甚, 故见症状加重; 气虚之体, 温煦之力不济, 故见神疲倦怠, 少气懒言; 脾胃之气不健, 则纳谷不馨, 大便溏薄; 舌淡胖, 边有齿印, 苔薄白, 脉沉细而缓, 均为一派中气不足之象。
治法： 益气升阳, 兼以化瘀通络。
方药： 补中益气汤加味。 方中黄芪补中益气, 升清阳; 人参、 炙甘草健脾益气; 白术燥湿健脾, 辅黄芪补中益气之功; 陈皮行气去滞; 柴胡、 升麻升阳举陷; 丹参、 红花、 延胡索活血化瘀止痛。 诸药合用, 共奏益气升阳、 活血通脉之功。
5. 肝肾亏虚
主要证候： 精索静脉曲张, 阴囊坠胀不适, 伴头昏目眩, 腰膝酸软, 失眠多梦, 体倦乏力, 阳痿、 早泄等症, 舌淡苔薄白, 脉沉细。
证候分析： 素体肾虚或房事不节, 恣情纵欲, 致使肝肾亏虚, 筋脉失养,弛缓不收, 络血瘀滞, 故见精索静脉曲张, 阴囊坠胀不适; 肝肾亏虚, 髓海失充, 故见头昏目眩; 肾亏精乏, 失却濡养, 故见腰膝酸软, 失眠多梦, 体倦乏力等症; 舌淡苔薄白, 脉沉细皆为肝肾亏虚之象。
治法： 补益肝肾, 化瘀通络。
方药： 左归丸加味。 方中熟地黄、 菟丝子、 龟板胶、 鹿角胶补肾填精; 山药益气健脾; 枸杞子、 山茱萸补肝养筋; 乌药、 小茴香行气止痛; 牛膝、 王不留行疏肝通络; 丹参、 赤芍活血化瘀。 诸药同用, 共奏补益肝肾、 行瘀通脉之功。
(二)中医验方及成药治疗
1. 许氏清热利湿活血方《许履和外科医案医话集》
萆薢、 汉防己各10 g, 青皮6 g, 柴胡5 g, 怀牛膝、 泽兰、 荔枝核、 川楝子、 赤芍各10 g。 水煎服, 每日1 剂。 适用于湿热下注型精索静脉曲张。
2. 理精煎( 《中国医药学报》 1987 年第6 期)
丹参15 g, 莪术、 川牛膝、 地鳖虫、 当归尾、 熟地黄、 续断、 狗脊、 淫羊藿、 肉苁蓉、 鹿角霜各10 g, 大枣5 个。 水煎服, 每日1 剂。 适用于肝肾亏虚、 气滞血瘀型精索静脉曲张。
3. 通精煎( 《中西医结合杂志》 1988 年第10 期)
丹参、 莪术、 川牛膝各15 g, 柴胡10 g, 生牡蛎30 g, 生黄芪20 g。 肝经郁滞者, 加橘叶、 小茴香、 橘核各10 g, 荔枝核15 g; 湿热重者, 加车前子15 g, 知母、 黄柏各10 g; 气虚者, 加党参、 白术各10 g; 阳虚者, 加熟附子、 桂枝各10 g; 阴虚者, 加生地黄15 g, 白芍、 炙鳖甲各10 g。 水煎服, 每日1 剂。 适用于治疗精索静脉曲张合并不育症患者。 3 个月为一个疗程, 一般需要治疗1 ～2 个疗程。
4. 加味补阳还五汤( 《新中医》 1991 年第9 期)
黄芪50 ～100 g, 枸杞子、 当归各20 g, 赤芍、 车前子、 路路通、 川芎各10 g, 红花8 g, 桃仁6 g, 地龙5 g。 腰痛加续断、 巴戟天; 睾丸发冷加肉桂、小茴香; 睾丸发热加黄柏、 木通。 水煎服, 每日1 剂。 适用于治疗精索静脉曲张合并精液异常所致不育症患者。 3 个月为一个疗程, 一般治疗1 ～2 个疗程。
5. 益气升清汤( 《江苏中医》 1991 年第12 期)
黄芪20 g, 党参、 生地黄、 熟地黄、 紫河车、 鹿角霜、 地骨皮各10 g, 制首乌、 女贞子、 肉苁蓉、 丹参、 生鳖甲、 王不留行、 荔枝核各15 g, 升麻、 枳壳各6 g, 三七粉(冲服)3 g。 水煎服, 每日1 剂。 适用于精索静脉曲张合并不育症患者。
6. 丹参片
每次3 ～4 片, 每日3 次。
7. 七厘散
每次3 g, 用全枸橘6 g 煎汤送服。 每日2 次。 适用于血瘀络阻之精索静脉曲张。
(三)西医疗法
1. 手术治疗
精索静脉曲张伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为手术治疗的适应证。 但年龄愈大、 病程愈长则睾丸的损害愈大, 治疗效果也愈差。 因此, 有学者主张青少年期如发现精索静脉曲张者应及时手术治疗。 对于精索静脉曲张无明显症状并有正常生育者, 一般不需手术治疗。
Greenberg 于1977 年统计了许多医生进行的精索静脉曲张手术共1 300 例,发现58% ～71%患者的精液质量得到改善, 使25% ～55%的患者妻子怀孕。手术方法多数采用精索内静脉高位结扎术, 也有采用高位结扎术加转流术者。
(1)精索内静脉高位结扎术： 是常规的手术方法。 由于睾丸静脉回流包括精索内静脉、 精索外静脉和输精管静脉三大系统。 并且通过静脉造影证实, 睾丸静脉的回流还有更广泛的吻合网。 因此, 精索内静脉高位结扎后, 静脉血可通过精索外静脉、 输精管静脉和广泛吻合网回流, 不会引起静脉血的瘀滞。 另外, 由于精索静脉曲张存在血液返流。 因此, 可以通过高位结扎, 有效地阻止这种返流。 这就是利用精索内静脉高位结扎术治疗本病的理论基础。 精索内静脉高位结扎术一般采用下列两种途径。
①腹股沟精索内静脉高位结扎术： 采用连续硬膜外麻醉, 取腹股沟斜切口, 切开腹外斜肌筋膜, 暴露精索, 仔细辨认, 精索静脉各分支以及精索动脉和输精管。 一般此处有2 ～3 支静脉, 分别将其钳夹、 切断, 并作双重结扎。注意切不可损伤精索动脉和输精管。 为避免损伤输精管, 结扎部位应尽可能高些, 一般约在腹股沟管内环处, 结扎完毕检查无出血, 逐层关闭切口。
②腹膜后精索内静脉高位结扎术： 也采用硬膜外连续麻醉, 取麦氏切口以及对应的左下腹切口, 或取双侧腹股沟韧带上斜切口。 切开腹外斜肌筋膜至内环上约髂前上棘水平, 将腹内斜肌及腹横肌牵开, 可见腹膜后精索静脉呈一根很粗或两根较粗的静脉, 精索动脉常与之伴行。 注意将腹膜游离并向内推移,切忌进入腹腔, 且注意辨认搏动之精索动脉。 在远离动脉处切断、 结扎精索内静脉, 在结扎、 切断的两端之间, 最好应切除3 cm 静脉。 注意切勿损伤精索动脉。 检查无出血, 逐层关闭切口。 术毕一般不放引流条。 这种方法可减少精索分支结扎不彻底而导致术后复发, 且术后并发症较少, 这是它的优点, 但这种途径手术创伤相对较大。
(2)精索内静脉高位结扎加转流术： 这是20 世纪50 年代初兴起的一种显微外科手术方法。 其理论依据是, 高位结扎术能阻断血液返流, 但不能解决睾丸血液回流障碍。 通过高位结扎加转流术既能解决血液返流又能解除睾丸瘀血。 另外, 精索内静脉高位结扎仍容易遗漏分支静脉, 使手术失败率达0.5% ～25%。 高位结扎加转流术, 能使手术后复发率明显下降。
手术方法是采用连续硬膜外麻醉, 行腹股沟斜切口, 先后暴露精索内静脉和腹壁下静脉, 分别测量该两支静脉的管径和血压。 如测压时发现腹壁下静脉压力大于精索内静脉压力, 则只作高位结扎术, 不做转流术, 否则可能出现新的返流, 加重精索静脉曲张。 若腹壁下静脉压明显低于精索内静脉压, 则以上法高位结扎精索内静脉近端和腹壁下静脉远端, 游离远端的精索内静脉和腹壁下静脉的近侧端, 在放大6.5 倍的手术显微镜下进行端端吻合。 一般使用9 -0至10 -0 尼龙线间断缝合6 ～8 针。 吻合前和吻合中不断用0.5%普鲁卡因加肝素溶液冲洗, 以防血栓形成, 吻合后检查无出血, 逐层关闭切口。
手术效果一般认为优于单纯的精索内静脉高位结扎术。 有人通过手术前后测定精索内静脉的压力及血气分析。 结果提示： 高位结扎加转流术后, 可使精索内静脉压力降低, 血氧分压及血氧饱和度升高。 也有人将单纯精索内静脉高位结扎术与结扎加转流术进行分组对照研究, 结果认为其疗效无显著差异。 其远期效果尚待进一步研究观察。 转流术也可选择髂外静脉、 旋髂静脉、 腹壁浅静脉或旋股外静脉进行。
2. 药物治疗
对于精索静脉曲张引起的不育, 主要是影响精子发生, 使精液质量降低, 用药物治疗有时能改善精液质量而免除手术之苦, 但多数患者精索静脉曲张不解决, 精液质量无法改善, 故不宜进行长期药物治疗, 以免延误手术时机。 药物治疗以激素类药物为主, 辅以维生素。 常用药物有HCG、睾酮、 克罗米芬、 维生素E 和复合维生素B6 等, 或参照无精子症与少精子症的治疗。
(四)其他疗法
1. 冷水浸浴
病轻者, 或仅于久行或劳累时坠胀者, 可每天用冷水洗涤阴部, 并用提睾带托之。
2. 熏洗疗法
当归15 g, 红花15 g, 丹参15 g。 水煎候温, 用毛巾浸湿外敷患处。 适用于轻度精索静脉曲张症。