四、 治疗
(一)中医辨证论治
1. 肾阳不足
主要证候： 婚久不孕, 免疫试验阳性, 畏寒肢冷, 面色
白, 头晕耳鸣,腰膝酸软, 小便清长。 舌质淡, 苔薄白, 脉沉细。
治法： 温补肾阳, 抗免疫消凝。
方药： 温凝汤( 《经验方》)。
仙灵脾, 巴戟天, 菟丝子, 附子, 肉桂, 党参, 当归, 黄芪, 白芍, 徐长卿, 生甘草。
方中仙灵脾、 巴戟天、 菟丝子温补肾阳; 附子、 肉桂温阳暖宫; 党参、 黄芪、 当归、 白芍益气养血, 扶助正气; 徐长卿、 生甘草解毒。
2. 肝肾阴虚
主要证候： 婚久不孕, 免疫试验阳性, 头晕耳鸣, 五心烦热, 腰膝酸软,口干溲黄, 舌红苔少, 脉细数。
治法： 滋补肝肾, 抗免疫消凝。
方药： 消凝汤( 《经验方》)。
生地黄, 麦冬, 玄参, 白芍, 女贞子, 旱莲草, 龟甲, 鳖甲, 赤芍, 牡丹皮, 丹参, 徐长卿, 生甘草。
方中生地黄、 麦冬、 玄参养阴生津; 白芍、 女贞子、 旱莲草滋补肝肾; 龟板、 鳖甲滋阴; 赤芍、 牡丹皮、 丹参养血凉血活血; 徐长卿、 甘草解毒。
3. 湿热蕴结
主要证候： 婚久不孕, 免疫试验阳性, 胸闷心悸, 头晕而胀, 口中干, 渴不欲饮, 溲黄少。 舌质红, 苔黄腻, 脉滑数。
治法： 清热化湿, 抗免疫消凝。
方药： 除凝汤( 《经验方》)。
龙胆草, 制大黄, 黄连, 黄芩, 生地黄, 牡丹皮, 当归, 双花, 连翘, 蒲公英, 白花蛇舌草, 生甘草。
方中龙胆草、 大黄、 黄连、 黄芩、 银花、 连翘、 蒲公英、 白花蛇舌草解毒利湿; 生地黄、 牡丹皮、 当归凉血活血, 生甘草解毒。
(二)中医外治
1. 抗免热熨方
组成： 透骨草、 败酱草各20 g, 赤芍15 g, 三棱、 莪术、 牡丹皮、 水蛭、虻虫、 海藻各10 g, 路路通15 g, 皂角刺10 g, 白花蛇舌草20 g。
用法： 用湿水拌湿后装布袋内, 淋洒白酒30 mL, 置锅内蒸20 min, 取出后热敷, 每日1 次, 4 日换药。
适应证： 适用于免疫性不孕。
2. 抗免外敷方
组成： 延胡索12 g, 菟丝子22 g, 五加皮12 g, 乳香、 川芎各10 g, 白芍12 g, 青木香、 蝉衣、 地龙各10 g。 加减： 肾虚加杜仲20 g、 女贞子30 g; 肝郁者加香附20 g、 郁金10 g; 痰湿阻滞加石菖蒲30 g、 苍术12 g。
用法： 将药物研成细末, 无灰酒调拌成膏状, 外敷贴关元; 肾虚加敷肾俞、 涌泉; 肝郁加敷三阴交、 期门; 痰湿阻滞加敷委中。
适应证： 适用于免疫性不孕症。
3. 三子外敷方
组成： 女贞子12 g, 菟丝子20 g, 五味子12 g, 蝉衣6 g, 黄芪30 g。 上药研成细末, 麻油调, 外敷贴关元穴。
适应证： 适用于肝肾虚损型免疫性不孕。
(三)针灸治疗
1. 毫针
取穴： 中脘、 天枢、 脾俞、 足三里、 阴陵泉、 曲池。
操作： 中脘用灸法; 天枢直刺0.5 寸, 捻转补泻, 平补平泻; 脾俞、 足三里直刺1 寸, 提插补法; 阴陵泉、 曲池直刺1 寸, 提插泻法。 适用于女性免疫性不孕。
2. 耳针
取穴： 神门、 交感、 皮质下、 内分泌、 肝、 肾、 三焦、 子宫等耳穴。
操作： 毫针刺、 泻法。 或用王不留行籽压穴位下, 每次选穴4 ～5 个为宜。适用于女性免疫性不孕。
3. 灸法
取穴： 气海、 关元、 肾俞、 腰阳关、 足三里、 太溪。 各穴均可采用艾条温和灸或小艾炷直接灸。 适用于肾虚型女性免疫性不孕。
4. 推拿按摩
取穴： 命门、 肾俞、 脾俞、 肝俞、 心俞、 足三里、 三阴交、 阴陵泉、 关元、 气海等。
操作： 先俯卧, 推背部俞穴至发热, 采用点压, 按揉法或用一指弹法。 再仰卧, 用同样手法推拿腹部和下肢穴位。
(四)饮食治疗
1. 糯米阿胶粥
组成： 阿胶、 糯米、 红糖各30 g。
制作方法： 阿胶捣碎, 置锅内炒至嫩黄, 再研成细末。 糯米淘净加水煮成粥, 当煮至七成熟时, 加入阿胶、 红糖, 再熬至粥熟。
服法： 早晚各1 次, 当餐服食。
适应证： 适用于气血亏虚型免疫性不孕。
2. 归脾麦片粥
组成： 党参、 黄芪各15 g, 当归、 枣仁各10 g, 丹参12 g, 桂枝6 g, 熟地黄30 g, 麦片60 g, 桂圆肉20 g, 大枣10 g。
制作方法： 将前7 味加水浓煎取汁, 加入麦片、 大枣、 桂圆肉共煮成粥。服法： 当餐服食, 每日1 剂。
适应证： 适用于气血亏虚型免疫性不孕。
(五)西医治疗
目前治疗免疫性不孕尚无满意的效果。
1. 性交时使用阴茎套疗法
其目的在于阻断抗原的接触, 减少抗精子抗体的重新产生, 持续一定时间以后, 抗精子抗体滴度下降后, 再停止使用阴茎套, 在女方排卵期进行性交数次, 可望得到受孕。 一般主张持续使用阴茎套半年至一年, 并定期测定抗体滴度。 如持续使用一年, 抗体滴度明显下降者, 说明该方法无效, 应停止使用。据报道, 该疗法受孕成功率可达40% ～60%。
2. 治疗生殖器官感染
女性生殖道炎症增加了精液中抗原进入血循环的机会, 使精子抗体滴度增加。 局部炎症使吞噬细胞、 淋巴细胞增加, 局部产生精子抗体的机会增加, 因此积极治疗女性生殖器炎症对治疗免疫性不孕是十分必要的。
3. 精子洗涤与宫腔内人工授精
将精液采用改良的Biggers、 Whitten 和Whittingham 溶液进行洗涤, 获得没有精浆的高浓度精子悬液, 进行宫腔内人工授精。 适用于女性宫颈黏液中存在抗体及男性存在自身抗体的免疫性不孕, 常可取得成功。
4. 免疫治疗
(1)自身免疫型： 主要是抗磷脂综合征的治疗, 目前采用的方法以抗栓塞, 抗凝(阿司匹林、 肝素)和免疫抑制剂(肾上腺皮质激素), 以及近年来采用的免疫球蛋白为主的治疗。
①阿司匹林(aspirin)： 阿司匹林为花生四烯酸代谢产物环氧酶的抑制剂,抑制前列腺素和血栓素A2 的合成, 阻断抗磷脂抗体调节的高凝反应, 防止血栓形成。 国内常用小剂量阿司匹林治疗, 即每日口服25 mg 至妊娠结束, 控制血小板凝集而不发生严重出血倾向。
②肝素(heparin)： 主要是低分子量肝素, 半衰期较长, 与肝素抑制因子Xa 的效果一样, 而对血小板数量和部分凝血酶时间无影响, 剂量每日40 mg,皮下注射, 整个妊娠期间使用。 注意部分凝血活酶时间不超过正常1.2 ～5 倍,如发现有与肝素有关的出血, 或B 超检查胎盘后血肿时注意停药。
③肾上腺皮质激素： 以泼尼松为代表, 可以抑制APA 活性。 国内采用小剂量5 mg/d 口服, 效果较好, 并无明显副反应。
④免疫球蛋白： 静脉用免疫球蛋白可以降低血小板的凝集, 增加APA 清除率。 剂量400 mg/(kg·d), 连续5 日, 每月治疗1 次, 或1 g/(kg·d), 连续2 日, 每月治疗1 次。
(2)同种免疫型
①适应证： ≥3 次早期流产, 排除染色体异常、 生殖道畸形、 感染、 内分泌等其他致病因素; 患者血清中封闭抗体缺乏呈阴性结果, 且无自身抗体; 无输异体淋巴结细胞禁忌证。
②免疫原选择： 反复性流产免疫治疗的免疫原有多种, 丈夫或无关个体的淋巴细胞、 白细胞, 单核细胞以及分离的滋养叶细胞, 均可作为免疫原。 但在丈夫有感染、 肿瘤等禁忌证时, 可采用无关个体的淋巴细胞作为免疫原, 其疗效与丈夫淋巴细胞免疫无差异。
③方法： 治疗从孕前开始, 每次分离丈夫或供者淋巴细胞数为20 ×106 ～30 ×106/mL, 给女方前臂皮内或皮下注射, 每隔3 周一次, 每4 次为一免疫疗程, 末次治疗后2 周复查封闭抗体, 若正常可考虑妊娠, 妊娠后宜再巩固2 个疗程, 直至妊娠16 周。