二、 内分泌因素
内分泌失调可引起排卵障碍而致不孕。 卵巢正常排卵是女方受孕的先决条件, 卵巢正常排卵依赖于下丘脑—垂体—卵巢内分泌轴的功能性调节, 一旦下丘脑—垂体—卵巢内分泌轴功能失调, 即可引起排卵障碍而致不孕。 从不孕不育病因统计来看, 以内分泌因素为主, 占20% ～40%。 而在内分泌因素中,排卵障碍约占75%, 黄体功能不足约占25%, 可见排卵障碍在不孕病因中占首要地位。
(一)排卵障碍
1. 下丘脑性
(1)精神紧张或过分焦虑、 环境改变、 激烈运动等均可通过神经内分泌系统或自主神经系统, 引起促肾上腺皮质激素释放激素分泌增加, 进而增加内源性阿片肽分泌, 导致促性腺激素释放激素(GnRH)及促性腺激素分泌低下。剧烈运动时体内睾酮和脱氢表雄酮升高, 反馈作用于下丘脑—垂体—卵巢轴,引起功能性紊乱影响卵巢排卵, 造成月经失调或闭经, 导致不孕。
(2)神经性厌食症： 是一种进食性行为障碍, 多见于年轻女性。 由精神因素或节食减肥引起, 因进食障碍导致体重明显下降(体重下降至少25%以上), 体内脂肪减少, 下丘脑—垂体—卵巢轴、 下丘脑—垂体—肾上腺轴、 下丘脑—垂体—甲状腺轴功能失调, 引起排卵障碍、 闭经, 并伴有畏寒、 血压低、 便秘等。
(3)Kallmann 综合征(嗅觉缺失综合征)： 是一种下丘脑GnRH 先天性分泌缺陷, 继发性腺功能减退, 伴嗅觉丧失或嗅觉减退的一种疾病, 由Kallmann首先报道而命名, 表现为由卵巢发育不全而致的原发性闭经、 性征发育差, 同时伴嗅觉丧失或嗅觉减退。
(4)颅咽管瘤： 是最常见的下丘脑肿瘤, 发生于蝶鞍上的垂体柄漏斗部前方, 肿瘤沿垂体柄生长, 压迫垂体柄, 影响下丘脑GnRH 和多巴胺向垂体转运, 使促性腺激素水平降低, 影响排卵。
(5)颅底创伤、 头颈部放疗、 脑外伤均可累及垂体柄或下丘脑, 引起下丘脑—垂体—卵巢轴功能失调, 造成排卵障碍。
(6)颅内感染： 各种原因引起的脑炎、 脑膜炎等影响中枢下丘脑对卵巢的调控。
(7)肥胖性营养不良生殖无能综合征： 由于颅内肿瘤、 损伤及炎症等因素, 除影响了促性腺激素释放激素的神经内分泌调节外(生长激素、 肾上腺素、 甲状腺素均不足), 同时也可使摄食中枢受累, 临床表现为多食、 肥胖、第二性征发育差, 以及内生殖器发育不良、 闭经等。
(8)某些药物属性可引起中枢性排卵障碍： 抗精神病类药物如氯丙嗪、 奋乃静等多巴胺受体阻断剂可使血浆中催乳素(PRL)增高, GnRH 分泌减少。而利血平、 地西泮等药物也可通过抑制下丘脑催乳素抑制因子(PIF)而增加血中催乳素含量, 影响下丘脑—垂体—卵巢轴功能, 进而抑制排卵。
2. 垂体性
(1)希汉综合征： 临床最常见于产后出血和DIC 导致的腺垂体急性梗死、缺血坏死, 导致腺垂体功能减退, 而引起的一系列症状, 由Sheehan 首先报道而命名, 由于垂体功能减退可出现闭经、 性欲减退、 不孕。
(2)空蝶鞍综合征： 由于蝶鞍隔先天发育不全(先天性蝶鞍缺陷), 或肿瘤或放射线治疗后, 或垂体手术破坏蝶鞍隔(继发性蝶鞍缺陷), 而使充满脑脊液的蛛网膜下腔向蝶鞍延伸, 腺垂体受压, 蝶鞍被脑脊液充盈, 称空蝶鞍。脑脊液压迫垂体柄, 使下丘脑分泌的GnRH 和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻, 而出现闭经、 溢乳、 催乳素增高、 高泌乳素血症、 肢端肥大症、 垂体性矮小症。 临床多见于肥胖的中年妇女, 除闭经外常伴有头痛、 视力障碍,部分患者促性腺素和生长激素分泌减少引起闭经。
(3)垂体单一促性腺激素缺乏症： 是指垂体其他功能均正常, 仅促性腺激素分泌功能低下, 影响卵泡发育和排卵。
(4)垂体生长激素缺乏症： 是指腺垂体生长激素分泌不足, 青春期后内外生殖器官及第二性征不发育。
(5)垂体肿瘤： 是引起肿瘤性不孕的原因之一, 在催乳素肿瘤、 生长激素分泌细胞肿瘤、 促肾上腺皮质激素分泌细胞瘤及促甲状腺激素分泌细胞瘤中,以催乳素瘤最常见, 占40% ～60%, 其次为生长激素瘤占20% ～30%, ACTH瘤占10%, 较少见的为TSH 瘤。 肿瘤影响正常分泌细胞的功能, 使促性腺激素分泌减少, 而催乳素肿瘤同时使催乳素分泌量增加, 抑制GnRH 分泌和卵巢对促性腺激素的敏感性, 导致排卵障碍。
3. 卵巢性
(1)多囊卵巢综合征(PCOS)： 是以持续性无排卵、 高雄激素和胰岛素抵抗为临床特征的内分泌紊乱症候群。 表现为月经稀少、 闭经、 不孕。 发病原因至今尚不明确, 1935 年Stein 和Leventhal 首次报道, 故又称Stein-Leventhal 综合征。
(2)卵巢早衰(POF)： 又称过早绝经, 是指初潮和早期月经正常, 但生育期过短, 在40 岁前由于卵巢内卵细胞耗竭或被破坏而引起的卵巢功能衰竭而闭经。 可由自身免疫性疾病如自身免疫性卵巢炎所致, 或发生于盆腔放射性治疗后。 还有部分患者发病无明显诱因, 属特发性。
(3)卵巢促性腺激素不敏感综合征(ROS)： 卵巢具有较多始基卵泡和初级卵泡, 但对促性腺激素不敏感, 故常见促性腺激素升高。 临床表现和卵巢早衰相仿, 但卵巢活检可找到卵泡。
(4)黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)： 是排卵期出现LH 高峰后卵泡颗粒细胞黄素化, 成熟卵细胞不能逸出, 即不能排卵。 临床上虽出现排卵障碍,但黄体期仍可出现基础体温升高, 孕酮升高, 子宫内膜有分泌期改变。
(5)高泌乳素血症： 肿瘤、 分娩、 药物以及不明原因的多种因素造成下丘脑下部泌乳素抑制因子减少, 泌乳素增加, 导致促性腺激素释放不足而使排卵抑制, 甚至闭经。
(6)卵巢肿瘤： 引起排卵障碍的原因是多方面的, 如肿瘤本身可破坏卵巢组织结构; 采用手术、 放射等方法治疗肿瘤也可破坏卵巢组织; 部分具有分泌功能的肿瘤能分泌雌激素(颗粒细胞瘤、 卵胞膜细胞瘤)、 人绒毛膜促性腺激素(卵巢原发性绒毛膜癌)、 雄性激素(支持细胞—间质细胞瘤), 影响了正常生殖轴的调节, 抑制卵巢排卵。 畸胎瘤由于来源多个胚层可同时具有多种分泌功能, 从多方面干扰内分泌功能。
4. 其他
肾上腺与甲状腺功能失调、 甲状腺功能亢进、 甲状腺功能低下均影响下丘脑—垂体—卵巢轴, 导致排卵障碍。 甲状腺功能亢进表现为心悸、 出汗、 怕热、 腹泻、 体重减轻、 手指震颤、 血清T3 及T4 升高、 LH 升高但缺乏峰值,不能排卵, 进而发生闭经。 而甲状腺功能低下是由于甲状腺素低浓度的负反馈作用, 引起甲状腺素释放激素分泌亢进, 导致泌乳素分泌增加, 出现闭经、 泌乳症状。 糖尿病胰岛功能异常引起组织糖类和脂类代谢失调。 当肾上腺皮质由于增生或肿瘤而功能亢进时, 可产生皮质醇增多症、 醛固酮增多症、 肾上腺性异常症、 先天性肾上腺增生症, 均可引起闭经或月经稀少。
(二)黄体功能不全
黄体功能不全是指卵巢黄体分泌孕酮不足和分泌孕酮时间短所引起的临床综合征。 10% ～40%的不育症和复发性自然流产与黄体功能不全有关。 黄体功能不全的确切病因尚未肯定, 可能的原因有： ①卵泡期卵泡发育不良; ②LH排卵高峰分泌不足; ③LH 排卵峰后低脉冲缺陷。 黄体功能不全的特点为月经周期缩短, 黄体期<11 日, 基础体温呈双相, 但排卵后体温上升缓慢、 上升幅度偏低。 因黄体功能低下, 子宫内膜发育迟缓, 与胚胎的发育不同步, 影响胚胎植入导致不育。 黄体功能不全使子宫内膜发育不良而不利于孕卵的种植,常发生排卵性功血、 不孕症、 早期流产。