四、 治疗
(一)中医辨证论治
1. 肾阳不足
主要证候： 阳痿早泄, 腰膝酸软, 形寒肢冷, 眩晕耳鸣, 小便不利, 或小便清长, 夜尿多; 舌淡胖, 脉沉细迟或脉微细。
证候分析： 肾为先天之本, 是人体一切活动能力的本源。 肾阳不足, 不能温养下焦则阳痿早泄, 腰膝酸软, 形寒肢冷; 不能上充于脑, 故眩晕耳鸣; 不能化气行水, 则小便不利; 不能摄水, 则小便清长, 夜尿多。 舌淡胖, 脉沉细迟或脉微细为肾阳不足之证。
治法： 温补肾阳。
方药： 金匮肾气丸《金匮要略》。
附子、 肉桂、 熟地黄、 山药、 山萸肉、 丹皮、 茯苓、 泽泻。
方中附子、 肉桂壮阳益火; 因阴阳互根, 故配熟地黄、 山药、 山萸肉益阴摄阳; 丹皮、 茯苓、 泽泻泻火利湿, 扶正不忘祛邪。 如此阴阳协调, 肾气功能自然恢复, 精子活力增加。
2. 肾精亏虚
主要证候： 精少不育, 腰膝酸软, 或耳鸣耳聋, 眩晕, 神疲乏力, 健忘脱发。 舌淡苔薄白, 脉沉细。
证候分析： 肾精亏虚, 精少不育; 腰为肾之府, 肾虚精亏, 则腰膝酸软;肾开窍于耳, 肾虚则耳鸣耳聋, 眩晕; 精亏无以养神, 故神疲乏力; 肾充骨填髓, 肾精亏虚, 髓海空虚, 则健忘; 肾其华在发, 肾精亏虚, 则脱发。 舌淡苔薄白, 脉沉细为肾精亏虚之证。
治法： 补益肾精。
方药： 左归丸合五子衍宗丸《景岳全书》 《丹溪心法》。
沙苑、 蒺藜、 莲子、 龙骨、 牡蛎、 芡实、 莲须、 枸杞子、 菟丝子、 覆盆子、 五味子、 车前子。
方中沙苑、 蒺藜补肾益精; 莲子清心宁神; 龙骨、 牡蛎涩精秘气; 芡实、莲须固肾涩精, 与龙骨、 牡蛎同用, 尤为固精止遗的要药。 方中重用枸杞子、菟丝子补肾益精, 且菟丝子不仅益阴, 且能扶阳, 温而不燥, 补而不滞; 覆盆子、 五味子固肾摄精; 车前子泄肾中虚火。 诸药配合有补肾益精、 扶阳固涩的作用, 但以补阴为主。
3. 肝经湿热
主要证候： 婚久不育, 或遗精, 阴囊湿痒, 睾丸肿胀热痛, 口苦或渴, 两目红赤, 胁肋胀痛, 纳呆厌油腻, 小便短赤, 大便秘结。 舌紫红苔黄腻, 脉弦数。
证候分析： 由于饮酒过度, 或嗜食辛辣, 湿热内生。 湿热下注, 扰动精室, 故婚久不育, 或遗精, 阴囊湿痒, 睾丸肿胀热痛; 湿热上蒸, 则口苦或渴, 两目红赤; 湿热横逆, 则胁肋胀痛, 纳呆厌油腻; 湿热下注小肠, 移热膀胱, 故小便短赤; 热蒸大肠, 则大便秘结; 舌紫红苔黄腻, 脉弦数乃湿热内盛之象。
治法： 清热利湿。
方药： 龙胆泻肝汤《医宗金鉴》。
龙胆草、 黄芩、 山栀、 木通、 泽泻、 生地黄、 柴胡、 车前子、 当归、甘草。
方中龙胆草大苦大寒, 泻肝胆实火, 除下焦湿热为主, 黄芩、 山栀泻火清热, 协助龙胆草泻肝胆实热为辅; 木通、 泽泻、 车前子清热利湿, 协助龙胆草泻肝胆湿热, 使从小便而出; 当归、 生地黄养血益阴以和肝, 与上药配伍, 意在泻中有补, 疏中有养, 使泻火之药不致苦燥伤阴, 也可防止因肝胆火盛而耗伤阴液, 以使祛邪而不伤正, 俱以为佐; 由于肝胆性喜条达, 火邪内郁而肝气不舒, 故用柴胡舒畅肝胆之气; 甘草调和药性, 缓急调中, 皆为之使。 诸药合用, 有泻肝火利湿热的作用, 故凡肝胆实火上逆, 或湿热下注所致上述诸症而津液未伤者。
(二)针灸治疗
1. 肾阳不足者取命门穴、 涌泉穴灸, 1 次10 min, 每日1 次, 10 日为1 个疗程。
2. 肾精亏虚者取太溪穴、 涌泉穴灸, 1 次10 min, 每日1 次, 10 日为1 个疗程。
3. 肝经湿热者取太冲穴、 三阴交针刺, 每日1 次, 10 日为1 个疗程。
(三)饮食治疗
1. 人参
人参是进补的良药, 有增加精子的制造量和活动频率的作用。
2. 韭菜
韭菜有温肾助阳的作用, 酒中浸泡效果更佳。
3. 鲑鱼
增加体内激素, 蛋白质含量较高。
4. 巧克力
有兴奋的作用, 减轻压力, 提高性欲望。
5. 当归
含有天然的植物激素, 也有补血的作用, 能让人气血顺畅, 性趣增加。
6. 鱼子酱
鱼子酱中含有很高的的蛋白质和激素的成分, 有很好的催情作用。
7. 果仁
含有一种有助于增强性功能的作用。
8. 洋葱、 大蒜、 大葱
具有强精的功效。
(四)西医治疗
1. 一般治疗
禁烟、 酒及少吃刺激性食物, 不要过度疲劳。
(1)施尔康含多种微量元素, 特别是锌、 硒。 每次1 片, 每日1 次。
(2)ATP 参与精子的新陈代谢, 为精子的运动直接提供能量。 可选用口服制剂, 每片20 mg, 每次2 片, 每日3 次。
(3)维生素E 每粒0.1 g, 每次1 粒, 每日1 次。
(4)钙制剂。 钙元素对精子的运动、 获能、 维持透明质酸酶的活性及在受精过程中起着重要的作用。 若机体缺钙, 会使精子运动迟缓, 精子顶体蛋白酶的活性降低。 富含钙的食物有牛奶、 豆制品、 稣鱼、 排骨汤、 紫菜、 虾皮、 海带、 裙带菜、 金针菜、 香菇、 芥菜、 芫荽、 甜杏仁、 葡萄干等。
2. 病因治疗
(1)抗生素。 精液分析时, 当WBC >1 个/HP 提示可能存在生殖道感染,应该给予抗生素治疗消除精液中的白细胞。 有条件者可根据细菌培养和药敏试验选用抗菌消炎药, 支原体或衣原体感染者可选用其中一种抗生素, 如阿奇霉素、 多西环素和红霉素, 淋球菌感染可选用头孢曲松等先锋类抗生素。 支原体和衣原体感染, 用药时间以10 ～14 日为宜, 要求夫妻俩同时服药。 由于某些抗生素在杀菌的同时, 对精子活力也造成影响。 特别剂量较大、 联合用药、 疗程较长地使用抗生素, 停药后较短时间内, 精子活力并不见增加, 有时较用药前差, 此外精子畸形也增加。 下列抗生素可供选择： 多西环素, 每次0.1 g,每日2 次; 头孢拉啶, 每次0.5 g, 每日3 次; 诺氟沙星, 每次0.1 g, 每日2次; 氧氟沙星, 每次0.1 g, 每日3 次。
(2)伴有精液液化不良者可用大剂量维生素C 每次0.6 ～1 g, 每日3 次、连续用药2 周; 糜蛋白酶4 000 IU, 每日1 次, 肌肉注射, 连续用2 周; 同时服用知柏地黄丸。
(3)抗精子抗体阳性者, 使用免疫抑制剂, 如地塞米松或泼尼松用递减法给药。
(4)缺少微量元素者, 宜多食粗面粉、 豆腐等大豆制品、 牛肉、 羊肉、鱼、 瘦肉、 花生、 芝麻、 奶制品等食物。
3. 激素疗法
对于生殖激素正常或低于正常者可分别选用。
(1)每次HCG 2 000 IU, 每周3 次, 肌肉注射, 连续用1 ～2 个月。
(2)每次十一酸睾酮250 mg, 每月1 ～2 次, 肌肉注射连续用1 ～2 个月。
4. 辅助生育技术
(1)精子优化采用上游和非连续Percoll 梯度离心法, 挑选出运动能力好的精子, 做宫腔内人工授精(intra-uterus insemination, IUI)或供其他助孕技术用, 在女方排卵期, 采用B 超监测排卵, 在卵泡>1.8 cm 时注射HCG 1 万Iu后36 h 进行IUI。
(2)IUI 将优化处理过的精子, 用导管吸取0.2 ～0.3 mL, 通过宫颈, 将精子推入宫腔内。 操作时避免损伤子宫内膜。 手术后, 要求患者抬高臀部, 平卧1 h, 同时用3 天消炎药。 可用7 天黄体酮注射液, 也可用HCG 1 000 ～1 500 IU 隔日肌肉注射, 直至尿HCG 阳性。
(3)体外人工授精(IVF)对精子活率在30%以上的不育男子, 可考虑做IVF, 如果患者条件好, 可以是首选, 也可以是经上述治疗无效时选用。
(4)卵细胞胞浆内单精子注射技术(ICSI)对于精子活动力极差的不育男子, 虽经常规IVF 治疗仍未解决生育时, 可选用该法。 这是解决精液质量极差的弱精症患者较好的治疗手段。
5. 尿激酶(UPA)
每次10 000 IU, 每日1 次, 静脉注射, 连续用药10 ～14 日为一疗程, 对部分弱精症患者疗效满意。
针对病因治疗, 生殖系感染应用抗感染治疗, 精索静脉曲张应尽早手术治疗。