一、 急性盆腔炎
女性内生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症称为急性盆腔炎。
(一)中医病因病机
1. 病因
(1)热毒壅盛： 经期或产后, 身体虚弱, 湿热毒邪侵入胞宫, 蔓延全身,或热邪化火成毒, 与湿邪交结成湿毒。
(2)湿热瘀结： 产后、 经期、 术后感染邪毒, 直接进入胞宫, 湿热之邪壅阻于下焦, 损伤冲任而为病。
2. 发病机制
湿、 热、 瘀、 毒交结。
(二)西医病因病理
1. 病因
(1)产后或流产后感染： 妇女在产后或流产后体质虚弱, 如分娩致产道损伤, 或流产造成裂伤, 或流血过多, 或有胎盘、 胎膜组织残留等, 病原体易侵入宫腔而引起感染。
(2)宫腔内手术操作后感染： 如放置宫内节育器、 刮宫术、 输卵管通水术、 造影术、 宫腹腔镜等生殖道手术, 由于无菌操作不严或术前适应证选择不当, 或生殖道原有慢性炎症经手术干扰而引起感染并扩散。
(3)经期及产褥期卫生不良： 经期及产褥期子宫内膜的剥脱面, 其扩张的血窦及凝血块为细菌的良好滋生环境, 加之抵抗力减弱, 如不注意卫生, 或经期性交等均可使病原体侵入人体而引起炎症。
(4)周围器官的炎症直接蔓延： 如阑尾炎、 腹膜炎、 膀胱炎等。
(5)急性盆腔炎未能彻底治疗或患者体质较差病程迁延可转为慢性盆腔炎, 或慢性盆腔炎可急性发作。
引起盆腔炎的病原体主要为葡萄球菌、 链球菌、 大肠杆菌等, 部分患者可由淋病奈瑟菌、 衣原体、 支原体引起, 厌氧菌如脆弱类杆菌、 消化球菌、 消化链球菌, 也是导致盆腔炎常见的病原体。
2. 病理机制
主要是受累的局部组织充血水肿, 有浆液性或脓性渗出物, 使子宫、 输卵管和卵巢等发生粘连, 形成盆腔包块。 致病菌侵入宫腔或输卵管和卵巢则导致子宫内膜炎、 子宫肌炎或输卵管卵巢脓肿。 致病菌经淋巴扩散到子宫旁结缔组织则发生急性子宫周围炎和盆腔结缔组织炎, 并可导致血栓静脉炎, 化脓者可形成阔韧带脓肿。 炎症蔓延至盆腔腹膜时可以导致急性盆腔腹膜炎或盆腔脓肿, 脓肿如穿破排出或破入腹腔造成急性弥漫性腹膜炎。 病情严重时可发展成败血症、 脓毒血症, 甚至感染性休克而导致患者死亡。
(三)临床表现
可因炎症轻重及范围大小有不同临床表现。 轻者没有症状或症状轻微。 常见的症状有下腹痛、 发热、 阴道分泌物增多、 腰骶疼痛。 腹痛为持续性、 活动或性交后加重。 病情严重时可出现寒战、 高热、 头痛、 食欲不振。 若有腹膜炎则会出现恶心、 呕吐、 腹胀、 腹泻等。 若有脓肿形成则会有下腹包块及局部压迫刺激症状。
患者体征差异很大, 轻者没有明显异常表现。 典型体征有急性病容, 体温升高, 可以达到39 ℃以上, 心率加快, 下腹压痛、 反跳痛及肌紧张, 病情严重可出现腹胀, 肠鸣音减弱或消失。 妇科检查可见阴道充血, 可有大量脓性或脓血性分泌物, 宫颈举痛充血或水肿, 子宫稍大, 有压痛, 活动受限; 附件区可扪及有触痛包块。
(四)诊断
根据病史、 症状和体征可以做出初步诊断。 由于临床表现差异较大, 尚需做一些必要的辅助检查, 如血常规可见血白细胞明显增多, 中性粒细胞升高;血沉升高; C 反应蛋白升高; 白带常规加细菌培养可以找到致病菌; B 超可以显示盆腔积液, 肿块或脓肿; 后穹窿穿刺, 脓液经培养可以找到致病菌。
1. 基本标准
宫体压痛、 附近区压痛、 宫颈触痛。
2. 附加标准
体温超过38.3 ℃ (口表); 宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物; 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞; 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性; 红细胞沉降率升高; C 反应蛋白升高。
3. 特异标准
子宫内膜活检证实子宫内膜炎; 阴超或MRI 检查显示充满液体的增粗输卵管, 伴或不伴有盆腔积液, 输卵管卵巢肿块; 腹腔镜检查发现输卵管炎。
(五)鉴别诊断
1. 急性阑尾炎
发热, 转移性右下腹痛、 麦氏压痛点、 反跳痛, 血象高, B 超显示子宫及附件区无异常声像。
2. 宫外孕
停经、 突然撕裂性疼痛, 伴有肛门坠胀感, 腹膜刺激征、 破裂侧压痛、 直肠陷凹波动感, 血HCG 升高, B 超发现液性暗区。
3. 卵巢囊肿蒂扭转或破裂
突发一侧下腹部疼痛, 伴恶心呕吐, 腹膜刺激征, B 超显示附件区包块,血象可升高。
(六)治疗
1. 中医治疗
(1)中医辨证治疗
①热毒炽盛
主要证候： 寒战高热, 腹痛拒按, 口苦咽干, 带下量多, 色黄或赤白如脓血, 质黏稠, 恶臭, 月经量多或淋漓不净, 大便秘结, 小便短赤, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。
治法： 清热解毒, 利湿排脓。
方药： 五味消毒饮(金银花、 野菊花、 蒲公英、 紫地丁、 紫背天葵)合大黄牡丹皮汤(大黄、 芒硝、 丹皮、 桃仁、 冬瓜子)。
若恶寒者, 加荆芥、 防风; 腹胀者, 加川楝子、 赤芍、 乳香、 没药、 香附行气止痛; 带下多色黄者, 加黄柏、 连翘、 败酱草以清热利湿止带; 若热毒传入营分, 出现神昏谵语, 大热汗出, 口渴欲饮, 烦躁不宁, 舌红绛, 苔黄燥,脉弦细而数等气营同病之证者, 治宜清热解毒, 凉血养阴。 方用清营汤加减：玄参、 生地黄、 麦冬、 金银花、 连翘、 丹参、 黄连、 犀角(用水牛角代)、 竹叶心。 神昏谵语者, 可以用本方送服安宫牛黄丸或紫雪丹以芳香开窍。
②湿热瘀结
主要证候： 下腹痛拒按, 寒热往来, 带下量多、 黄稠, 或月经量多, 经期延长, 淋漓不尽, 大便稀溏或秘结, 小便短赤, 舌红, 发暗有瘀点, 苔黄腻,脉弦滑。
治法： 清热利湿, 活血止痛。
方药： 仙方活命饮(银花、 甘草、 穿山甲、 皂角刺、 当归尾、 赤芍、 乳香、 没药、 天花粉、 陈皮、 防风、 贝母、 白芷)加薏苡仁、 冬瓜仁。
若大便秘涩者, 加大黄、 芒硝以通腑泄热; 带下多加黄柏、 椿根白皮清热利湿止带; 腹胀者, 加柴胡、 枳实疏肝理气。
(2)中医外治法
①中药保留灌肠： 紫花地丁、 蒲公英、 败酱草、 白花蛇舌草、 苦参各30 g, 浓煎100 mL, 保留灌肠, 每日1 次, 10 次为1 疗程。
②针灸疗法： 取中极、 关元、 归来、 三阴交、 足三里、 肾俞穴, 每次任选2 ～3 穴, 中等刺激, 隔日1 次。
2. 西医治疗
急性盆腔炎以药物治疗为主, 必要时手术治疗。 药物治疗主要选用抗生素治疗, 抗生素可以清除病原体, 有效改善症状和体征, 减少后遗症的发生。 经过抗生素的积极治疗后, 绝大多数的盆腔炎可以彻底治愈, 即使是输卵管卵巢脓肿形成, 如果治疗及时, 75%的脓肿都能得到控制。
抗感染治疗需要覆盖混合感染的病原体; 初始治疗往往根据经验选择抗生素; 及时应用抗生素治疗可以避免不良后遗症的产生; 混合感染为主的往往采用联合用药。 具体来说, 轻度感染口服抗生素治疗; 严重感染需要静脉用药和联合用药。
(1)门诊治疗： 若患者症状轻, 可以耐受口服抗生素, 可以在门诊接受口服抗生素治疗。 常用方案有： 氧氟沙星400 mg, 口服, 每日2 次, 或左氧氟沙星500 mg, 口服, 每日1 次, 配合甲硝唑400 mg, 每日2 次, 连用14 日。
(2)住院治疗： 若患者病情严重, 一般情况差, 伴有发热、 恶心、 呕吐;或输卵管卵巢脓肿; 或门诊治疗无效; 或不能耐受抗生素治疗; 或诊断不明确, 均应住院治疗。
①支持疗法： 患者应该卧床休息, 保持半卧位, 这有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。 补充液体, 纠正电解质紊乱以及酸碱平衡。 给予高热量、 高蛋白、 高维生素流食或半流食。
②抗生素药物治疗： 主要选用青霉素或红霉素与氨基糖甙及甲硝唑联合方案或二代、 三代头孢菌素。
青霉素每日320 万～960 万U, 静脉滴注; 红霉素每日1 ～2 g, 分3 ～4 次静滴; 庆大霉素80 mg, 每日2 次, 静滴或肌注; 阿卡米星每日200 ～400 mg,分2 次肌注, 疗程一般不超过10 日。 甲硝唑500 mg, 静滴, 每8 h 一次, 病情好转后改为口服, 每次400 mg, 每8 h 一次。 头孢西丁钠1 ～2 g, 静滴, 每6 h一次。
(3)手术治疗： 如48 ～72 h 体温仍不降, 并且中毒症状明显则采用手术治疗。 如感染控制后, 形成脓肿, 则要腹腔镜引流手术排脓。
(七)预防与调摄
注意经期、 孕期、 产褥期以及性生活卫生, 减少性传播疾病; 及时治疗下生殖道感染; 加强公共卫生宣教; 掌握妇科手术指征, 严格无菌, 术后做好护理, 预防感染; 及时联合治疗, 预防后遗症发生。