三、 生殖器结核
由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症, 又称结核性盆腔炎(genital tuberculosis)。 生殖器结核是全身结核的表现之一, 原发病灶大多是肺结核, 其次是腹膜结核。 潜伏期很长, 可达1 ～10 年, 多数患者在发现生殖器结核时原发性病灶早已痊愈。 结核杆菌主要通过血行播散, 其次是腹腔内直接传播, 少数由男性泌尿系结核上行感染。 多见于20 ～40 岁妇女, 因本病病程缓慢, 常无自觉症状。 古籍无此病名, 根据其症状、 体征属于“闭经” “月经过少”“不孕” “癥瘕” 等。
(一)病因病理
1. 输卵管结核
占女性生殖器结核的90% ～100%; 双侧居多, 两侧病变程度可不同; 输卵管增粗肥大, 伞端外翻呈烟斗状; 也可伞端封闭, 内充满干酪样物质或结核结节; 有的输卵管僵直变粗, 峡部多个结节隆起; 输卵管表面、 盆腔、 卵巢、肠管表面有类似结节。
2. 子宫内膜结核
占50% ～80%, 常由输卵管结核蔓延而来, 输卵管结核有半数同时合并有内膜结核。 早期病变出现在宫腔两侧角, 瘢痕形成宫腔粘连变形, 缩小。
3. 卵巢结核
占20% ～30%, 通常仅有卵巢周围炎; 少部分结核由血行播散, 结核可形成卵巢深部病灶。
4. 宫颈结核
占10% ～20%, 宫颈乳头状增生或溃疡, 宫颈癌鉴别。
(二)诊断
1. 临床表现
(1)不孕： 多数生殖器结核患者以不孕就诊。 由于输卵管粘连或管腔阻塞, 内膜结核妨碍受精卵着床。
(2)月经失调： 早期内膜充血, 经量过多, 晚期因子宫内膜的不同程度破坏月经稀少或闭经。 多数就诊患者已经为晚期。
(3)下腹坠痛： 由于盆腔粘连和慢性炎症, 可有不同程度的下腹坠痛, 经期加重。
(4)全身症状： 如果是在活动期, 可有结核病的一般症状, 如发热、 盗汗、 乏力、 食欲不振、 体重减轻等。
(5)体征： 多数患者无明显体征, 多在诊刮、 HSG 时发现; 检查发现子宫活动受限; 附件呈条索状或形状不规则肿块, 表面不平, 呈结节状; 合并腹膜结核, 腹部有柔韧感或大量腹水。
多数患者缺乏明显症状和体征, 诊断易被忽略。 应该详细询问病史, 尤其有无原发不孕、 月经稀少或闭经; 有无低热、 盗汗、 腹水; 有无结核病接触史或本人曾患肺结核、 肠结核等。
2. 常用的辅助诊断方法
(1)子宫内膜病理检查： 诊断最可靠依据, 结果阴性不能排除结核; 经前1 周或月经来潮6 小时内诊刮, 搔刮宫角内膜; 术前后预防性抗结核治疗。
(2)X 线检查： 胸部X 片, 以便于发现原发病灶; 盆腔X 片, 发现孤立钙化点, 提示曾经有盆腔淋巴结结核病灶。 子宫输卵管碘油造影可有见到以下征象： 宫腔不同程度和不同形态的狭窄变形、 边缘呈现锯齿状; 输卵管腔呈串珠状, 细小僵直; 盆腔钙化灶; 碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛。
(3)腹腔镜： 可以直接观察有无粟粒结节, 并可在可疑部位活检, 腹腔液结核菌培养。
(4)结核菌检查： 取经血、 宫腔刮出物或腹腔液做结核菌检查, 常用方法： ①涂片抗酸染色法找结核菌。 ②结核菌培养, 此法准确, 但是结核菌生长缓慢, 通常1 ～2 个月才能得到结果。 ③分子生物学方法, 如PCR, 快速简便,但可能出现假阳性。 ④动物接种方法复杂, 需要的时间较长, 难以推广。
(5)结核菌素试验： 试验结果阳性说明曾有结核分枝杆菌感染, 若为强阳性说明目前仍有活动性病灶, 但不能说明病灶部位, 若为阴性一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染。
(6)其他： 白细胞计数不高、 血沉增快, 这些只能作为参考。
(三)治疗
1. 抗结核药物治疗
应该遵循早期、 联合、 规律、 适量、 全程的原则。 常用的抗结核药物如下。
(1)异烟肼(isoniazid, 或INH, H)300 mg, 每日1 次, 顿服, 或每周2 ～3 次, 每次600 ～800 mg。
(2)利福平(rifampicin, R)每日450 ～600 mg, 早饭前顿服, 便于吸收,间歇疗法为每周2 ～3 次, 每次600 ～900 mg。
(3)链霉素(streptomycin, S)每日肌注0.75 g。
(4)乙胺丁醇(ethambutol, E)每日口服0.75 ～1 g, 也可以在开始时每日25 mg/kg, 8 周后改为15 mg/kg。 间歇疗法为每周2 ～3 次, 每次1.5 ～2 g。
(5)吡嗪酰胺(pyrazinamide, Z)每日1.5 ～2 g, 分3 次口服。
目前推行两阶段(巩固、 强化)短疗程方案, 前2 ～3 个月为强化期, 后4 ～6 个月为巩固期或继续期。 常用的治疗方案： ①强化期2 个月, 每日链霉素、 异烟肼、 利福平、 吡嗪酰胺四种药物联合应用, 后4 个月巩固期每日连续应用异烟肼、 利福平(简称2SHRZ/4HR); 或巩固期每周3 次间歇应用异烟肼、 利福平。 ②巩固期每日应用异烟肼、 利福平、 乙酰丁胺连续6 个月。 以上方案可以根据病情调整。
2. 支持治疗
注意休息、 加强营养。
3. 手术治疗
主要适用于盆腔包块缩小但不能消失者; 药物治疗无效或复发者; 盆腔形成较大包块或包裹性积液者; 内膜结核严重, 广泛破坏者。
(四)预防与调摄
1. 增强体质, 保持心情舒畅。
2. 做好卡介苗接种, 积极防治肺结核、 淋巴结结核和肠结核等。