一、 病因病理
(一)病原体及流行病学特点
1. 弓形虫病的病原体是刚地弓形虫, 是人畜共患传染病, 如猫、 犬、 羊、鸡均可成为传染源, 其中猫、 犬等动物唾液中弓形虫可通过人的伤口进入体内, 食用未煮熟的肉类或污制品、 饮用污染的水或吸入病畜排泄物飞沫而被感染。 滋养体对温度和一般消毒剂敏感, 且包囊的抵抗力较强。
2. 风疹病毒呈不规则球形, 在体外生活力较弱, 不耐热, 耐寒和干燥易被紫外线、 脂溶剂灭活传染源仅为风疹患者, 可通过呼吸道飞沫传播。
风疹是一种呼吸道传染病, 一般6 ～9 年流行1 次, 人类对风疹病毒普遍易感, 得过风疹后将终身免疫。 风疹病毒孕妇感染后能直接通过胎盘屏障, 传播给胎儿的感染率随孕期的进展而降低。 在孕8 周内感染, 先天性风疹综合征的发病率为85%, 9 ～12 周为52%, 而20 周以后就很罕见。 因此妊娠期确定风疹感染时间很重要。
3. 人巨细胞病毒(HCMV)属疱疹病毒属, 是目前公认的宫内感染最常见的病毒。 人类对巨细胞病毒有广泛的易感性, 多数人一生中都感染过CMV,多为潜伏感染, 可因妊娠而被激活传染源主要为患者及无症状隐性感染者或携带者其传播方式为接触感染与性传播。
4. 单纯疱疹病毒有Ⅰ、 Ⅱ型两种血清型： Ⅰ型常为口腔黏膜、 上身皮肤或器官疱疹、 淋巴结肿大, 占10% ～30%; Ⅱ型称生殖器型, 占70% ～90%, 直接由性接触传播占绝大多数, 孕妇单纯疱疹病毒Ⅱ型感染率为7% ～8%, 其传播途径主要经产道感染, 而经胎盘感染导致先天异常的情况极其少见。 母婴传播在20 周以前<1%, 而主要发生于分娩期生殖道有原发HSV 感染及病灶者, 其传播率为30% ～50%。 孕早、 中期感染对胎儿的损害大于妊娠晚期。 对孕早期最主要的影响是致胎儿流产、 先天畸形、 低体重儿、 早产等。
5. 梅毒的病原体为梅毒螺旋体, 在人体可以长期生存, 在体外则很脆弱,不易存活, 主要通过性生活传播, 亦可通过接吻、 输血器械传染梅毒的母婴传播率取决于孕妇感染的孕周, 平均为50%。 早孕期母婴传播率虽低(16%),但对胎儿损害较严重, 而中晚孕期传播率虽高(46%以上), 但对胎儿损害相对较轻。
(二)宫内感染途径
1. 经胎盘感染
2. 上行感染宫腔
3. 病原体上行
(三)对母婴的影响
1. 对孕妇的影响
(1)弓形虫： 孕妇感染后多无症状或症状轻微, 约90%发生淋巴结炎。 若虫体侵犯多个脏器, 可患全身弓形虫病, 出现相应症状。
(2)风疹： 潜伏期2 ～3 周, 感染后症状比较轻。 孕妇感染后可出现低热、咳嗽、 咽痛等上呼吸道感染症状, 随即面颊部及全身相继出现浅红色斑丘疹,耳后及枕部淋巴结肿大, 数日后消退, 在临床上容易被忽视。 育龄妇女75% ～85%已经感染, 产生终生免疫。
(3)巨细胞病毒： 病程温和, 通常无症状, 妊娠期多为隐性感染, 无明显症状和体征, 少数出现低热、 无力、 头痛、 肌肉关节酸痛、 白带增多、 颈部淋巴结肿大等。 原发感染后数月或数年仍会有病毒排出, 可长时间成带病毒状态, 可经唾液、 尿液、 乳汁、 宫颈分泌物排出巨细胞病毒, 病毒再活动及再感染较常见。 50%妇女易感, 2%孕期感染, 隐性感染比较普遍。
(4)单纯疱疹病毒： 感染后外阴出现多发性、 左右对称的表浅溃疡, 周围表皮形成疱疹, 初次感染的急性型病情重。
(5)梅毒： 早期主要是皮肤黏膜受损, 晚期可侵犯骨骼、 心血管、 神经系统等重要脏器。
2. 对胚胎的影响
(1)弓形虫： 孕妇患弓形虫病对胚胎或胎儿的影响程度与孕妇感染弓形虫的时期密切相关。 妊娠早、 中期感染可引起流产和胎儿多发性畸形, 如脑积水、 小眼、 无眼症、 先天性白内障、 唇腭裂等, 以及先天性心脏病、 肛门闭锁和肢体畸形。 晚期感染可导致早产、 围生儿死亡、 先天性急性弓形虫病患儿或分娩先天性急性弓形虫病处于静止期的新生儿。
围生儿弓形虫感染可表现为隐性感染和显性感染, 隐性感染为出生时正常, 少数出生后数周、 数月、 数年甚至数十年病灶活化开始出现感染症状, 如慢性淋巴结炎、 视网膜脉络膜炎、 多发性神经炎、 听力障碍、 智力发育不全。显性感染表现全身型和中枢神经症状型两型, 全身型为发热、 淋巴结炎、 呕吐、 腹泻和肝脾肿大等全身感染症状, 严重者遗留有视网膜脉络膜炎、 脑内钙化和脑积水、 神经发育迟缓等后遗症。 中枢神经系统症状型表现为脑炎和脑膜炎等感染症状, 典型的先天性弓形虫病有视网膜脉络膜炎、 脑内钙化和脑积水三大临床表现。
(2)风疹： 胎儿感染有发生先天风疹综合征的危险。 先天风疹综合征的发生率： 孕4 周内为50%; 5 ～8 周为22%; 9 ～12 周为10%; 20 周为6%。 孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降。 先天风疹综合征有白内障、 耳聋、 心血管畸形。
(3)巨细胞病毒： 孕期初次感染可通过胎盘侵袭胎儿神经系统、 心血管系统、 肝、 脾等脏器, 易引起流产、 死胎等。
(4)单纯疱疹病毒： 经胎盘传播机会较少, 一旦发生后果严重阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径, 原发感染的传播率为40%, 再发感染的传播率为1% ～2%, 感染后新生儿的死亡率为50%, 无症状者也可以传播病毒。
(5)梅毒： 妊娠期梅毒螺旋体宫内感染, 患一、 二期梅毒孕妇的传染性最强, 梅毒螺旋体在胚胎或胎儿体内大量繁殖导致流产、 死胎、 死产。 未经治疗的一、 二期梅毒孕妇几乎100% 感染胎儿, 早期潜伏期梅毒胎儿被感染率达80%。