二、 诊断
复发性流产的病因十分复杂, 诊断时务求全面、 彻底。 强调夫妇双方的参与, 共同诊断。
(一)病史及临床表现
1. 应详细询问患者的月经、 婚育史
按时间顺序描述记录既往妊娠情况。
2. 夫妇双方的既往病史
包括心脏病、 肾病、 血液系统疾病、 自身免疫性疾病以及内分泌疾病等。
3. 家族史
父母健康史, 兄妹有无子女等。
4. 个人史
有无接触有毒、 有害物质及射线, 有无吸烟、 饮酒等不良嗜好。
(二)体征
1. 系统体格检查
着重注意有无代谢性疾病表现, 如多毛、 肥胖、 泌乳等。
2. 妇科检查
注意有无炎症表现; 有无宫颈松弛; 子宫大小形态是否正常, 有无先天畸形; 有无附件包块等。 疑有宫颈功能不全者, 应在非孕期月经后半周期(黄体期)行宫颈扩张试验, 宫颈内口可畅通无阻地通过8 号扩张器即可诊断。
(三)辅助检查
1. 内分泌检查
2. 遗传学检查
应进行家谱分析、 夫妇及流产物染色体核型分析, 判断有无遗传性疾病,有无染色体异常, 推断复发概率。
3. 解剖因素的检查
(1)超声检查： 在诊断宫腔异常方面不如HSG 与宫腔镜, 但在诊断子宫外部形态异常中意义较大。 根据子宫外部形态就可明确诊断纵隔子宫和双角子宫。 超声波检查还可明确子宫肌瘤的数目、 大小及部位。
(2)子宫输卵管造影(HSG)： 是诊断子宫畸形敏感而特异的方法, 根据宫腔形态, 是否有充盈缺损、 龛影以及子宫峡部漏斗区是否呈管状扩张, 判断有无子宫畸形、 宫腔粘连及宫颈功能不全。 但与外界无交通的残角子宫, HSG则不能作出诊断。
(3)腹腔镜、 宫腔镜： 可明确诊断子宫畸形及其类型。 宫腔镜可诊断并治疗宫腔粘连、 纵隔、 黏膜下肌瘤、 息肉等; 腹腔镜可诊断盆腔病变, 观察子宫外观, 同时对盆腔粘连、 子宫内膜异位症进行治疗。 二者可结合使用。
4. 免疫因素的检查
原因不明的复发性流产患者, 尤其有多次自然流产史、 流产的胚胎核型正常者, 免疫因素导致流产的可能性大。
(1)自身免疫型： 主要检测抗磷脂抗体。 IgG 阳性有临床意义, 目前多数认为IgM 或IgA 阳性与复发性流产关系不大, 鉴于抗磷脂抗体可以在感染情况下出现, 所以临床确诊要求是两次试验结果均是阳性, 且间隔时间为3 个月。
(2)同种免疫型： 实验室检查HLA 配型及阻断抗体对于确定同种免疫介导的流产价值不大, 抗父方细胞毒抗体可作为评估异体免疫相关复发性流产的标志。 但事实上目前尚无特异性试验确定同种免疫相关复发性流产。
(3)抗精子抗体检测： 行精子包被抗体实验。 如抗精子抗体阳性, 提示生育力低。 抗精子抗体滴度高和宫颈黏液中有抗精子抗体对生育影响大。
(4)其他检查： 包括血型及抗血型抗体测定、 抗核抗体及抗甲状腺抗体测定、 自然杀伤细胞活性测定等。
5. 感染因素检查
病史、 临床表现及体征提示有慢性感染者, 行TORCH 检测; 宫颈分泌物支原体、 衣原体等病原微生物的检测。
6. 孕期监测
有复发性流产史的妇女一旦妊娠, 应进行严密监测。
(1)动态监测β-HCG、 雌孕激素水平： 有助于评估妊娠结局。
(2)B 超观测胚胎发育： 妊娠早期B 超有助于评价预后。
(3)孕妇血清AFP 测定： AFP 值过高或过低均提示可能为不良妊娠, 如开放性神经管畸形AFP 升高, 胎儿染色体异常AFP 偏低。 胎儿畸形及染色体异常易发生流产。 一旦发生流产, 应对流产的胚胎组织进行细胞遗传学、 形态学及组织学检查, 以寻找此次流产的原因及预测今后妊娠的结局。