七、 遗传学检查

对不育患者进行遗传学检查很重要。 随着分子遗传学和细胞遗传学方法的改进, 多达10%的不育患者中可发现染色体缺陷, 包括严重的少精子症、 无精子症、 Klinefeter 综合征中性腺功能减退、 SCO 综合征、 生精功能阻滞或具有不育的家族史如兄弟不育, 但有研究者指出遗传学与生育能力异常的关系仍需进一步确定。

最常见的染色体异常包括： 交互易位、 robertson 易位和pericentric 倒向,染色体异常的发病率随着精子质量的下降而上升, 发病中最高的是无精子患者。 据报道, 接受ICSI 诊治的夫妇染色体异常的发病率男子是2% (9/432),女子为5.5% (2/132)。 用颊黏膜细胞涂片检查Barr's 体(性染色体)是一种简单快速的筛选方法。 但阴性结果也不能排除其他的染色体异常(如常染色体或Y 染色体异常)。 遗传学实验室利用外周血淋巴细胞进行染色体分析, 可发现染色体数目和结构异常, 因为DNA 高度浓缩, 成熟精子只有在仓鼠卵子穿透实验之后才能区分开常规的条带差异, 这项技术对常规诊断来讲十分省时。

荧光原位杂交(FISH)的染色体分析技术变得越来越重要。 这种方法是用荧光染料共价结合的特异性cDNA 序列去识别单一染色体。 DNA 探针和染色体的互补序列结合, 经紫外线照射后会出现特征性的散射方式, 细胞内的光信号可显示出被检测染色体的拷贝数。 因为精子小, 所以只能同时检测3 条染色体。 许多研究最初集中于分辨健康志愿者的染色体异常, 结果每条染色体的发病率是0.1% ～0.4%, 第21 号染色体和X、 Y 染色体更易受累及。

因为ICSI 的问世, 对生精功能异常患者的研究越来越重要。 虽然不能检查用于显微注射精子的染色体异常, 但是FISH 分析对于估计流产率和非整倍体性的发病率提供了重要依据, 非整倍体性的发病率在患有不育男子的发生率比正常志愿者高1.5 ～3 倍, 由此推断流产的发生率、 非整倍体性后代的发生率也会随之升高。

使用ICSI 进行染色体检查适用于那些具有结构性的染色体畸变和那些化疗后想做父亲的患者。 有研究者用FISH 法检查Klinefelter 综合征(47, XXY)患者发现他们精液中非整倍体精子的比例增高。 也有研究者认为这种男子多余的Y 染色体由于减数分裂选择机制大部分被清除。 目前尚无化疗前、 中、 后患者精液的研究报告, 但人们常发现化疗可永久性地破坏生精功能, 一些接受化疗和化疗刚结束的患者精液中有双染色体精子的现象, 化疗后两年消失。

随着新的分子诊断技术的发展, 性腺功能减退和不育的诊断将会有所进步。 人们发现Y 染色体上单一基因的缺陷可以是性发育和生精功能受损的一种原因。 欧洲男性学会已制定了有关指导原则, 并启动了Y 染色体微小缺失分子诊断的外部质量控制标准。

Y 染色体短臂上睾丸决定基因SRY 的突变或缺失使具有男子染色体核型的患者呈现女子特征(XY 女子), 父方减数分裂过程中将SRY 转移到染色体上可以使具有女子基因型的患者呈现男子表型(XX 男子)。 先天性双侧输精管发育不全与囊性纤维化跨膜传导调节基因突变高度相关。 日前正在集中地研究FSH 受体基因的突变是否是男子不育的原因之一。 雄激素水平正常的不育患者进行染色体分析的适应证有： 无精子症或严重的少精子症 ( < 5 ×106/mL)以及其他不能明确的原因, 如梗阻、 以前接受化疗等; 有家族性不育史, 特别是兄弟不育; 内分泌性不育临床表现决定是否进行染色体分析; 怀疑Klinefeter 综合征; 既往有病理性妊娠史(流产和死产)的夫妇双方均应进行染色体分析。 夫妇双方进行染色体分析的适应证为： 非阻塞性无精子症或严重的少精子症( <5 ×106/mL); ICSI 之前, AZF 基因位点分子遗传学分析的临床价值尚未确定, 它尚未成为不育患者的常规诊断方法。 辅助生育治疗指导原则只指出检测AZF 基因位点的适应证为非阻塞性无精子症或严重的少精子症,应建议先天性双侧输精管发育不全的患者进行遗传学检查, 包括囊性纤维化跨膜传导调节基因突变分析, 结果如为阳性应进行泌尿生殖道的超声检查, 根据结果决定女方是否进行分子遗传学的检查。

有1% ～2%的不育男子为先天性双侧输精管缺如, 许多先天性双侧输精管缺如的男子至少有两处囊性纤维化跨膜转导调节因子突变, ICSI 治疗的双侧输精管缺如的男子均应进行囊性纤维化基因突变筛查, 女方也需要同样的筛查, 因为无囊性纤维化基因突变的女性很少生育囊性纤维化的子女。

原发性纤毛运动障碍是一组由常染色体遗传障碍引起的精子纤毛结构异常或运动力障碍。 Kartagener 综合征包括精子无活力、 支气管扩张、 鼻窦炎和内脏易位。 无精子或严重少精子症而输精管道正常都有一组固定的染色体组核型, 最常见于Kartagener 综合征, 发病率为1/500。 另外, 引起LHβ-亚单位异常的突变都可以导致无精症和性腺功能减退。 FSH 受体基因失活性突变也可以引起不同程度的精子生成抑制。