三、 治疗
(一)中医辨证论治
本病之病机在于精子逾越藩篱所致, 然有虚实或虚实夹杂之分。 虚则以脾虚气弱, 藩篱不固, 卫摄失职所致; 实或虚实夹杂则或阴虚火旺而致精子躁越, 或因湿热之邪相扰, 逼精外溢而成。 因此, 治疗则补脾益气以疗虚, 滋阴降火、 清热利湿以祛邪。
1. 阴虚火旺
主要证候： 抗精子抗体阳性, 性欲旺盛, 交媾频仍, 遗精、 早泄, 或有手淫史, 或交媾时忍精不射, 伴性情急躁, 口干, 失眠多梦, 腰膝酸软, 头晕耳鸣, 或见齿龈出血、 血精, 溲赤便秘, 舌红苔少, 脉细数。
证候分析： 肾精不足, 阴水匮乏, 虚火升腾, 扰于精宫, 迫精外泄, 故抗精子抗体阳性, 并可见性欲频仍, 贪于交接, 或交不易泄, 或遗精、 早泄; 阴津不足, 虚火内扰, 则性情急躁, 失眠多梦; 肾精虚亏, 失却濡养, 故腰膝酸软, 头晕耳鸣; 火伤血络, 上可见齿龈出血, 下可有血精; 精窍为伤, 尿窍受累, 故小便黄赤; 舌红苔少, 脉象细数, 乃阴虚火旺之象。
治法： 滋阴降火, 安精助育。
方药： 当归六黄汤加味。 方中生地黄、 熟地黄滋阴清热; 黄柏、 黄芩、 黄连清热降火, 并能坚阴; 炒白芍、 牡丹皮清热凉血, 并能益阴; 生首乌、 土茯苓利湿解毒, 并安僭越之精; 碧玉散清热利湿, 并引药入于精窍。 诸药合用,共奏滋阴降火、 安精助育之功。
2. 络伤精阻
主要证候： 抗精子抗体阳性, 有明显外伤、 手术史, 或在附睾、 睾丸、 输精管扪及结节样改变, 局部压痛或前列腺存在明显病理改变, 可伴有少腹、 会阴、 睾丸、 附睾胀痛不适感, 舌淡红或见有瘀斑、 瘀点, 脉细涩。
证候分析： 手术刀针之伤, 或跌仆、 骑车、 劳损, 致使肾丸受损, 精络挫伤, 精子外溢, 则抗精子抗体阳性; 络伤瘀阻, 气血为之不通, 故局部可见疼痛, 并自形可鉴; 舌淡红或见瘀斑、 瘀点, 脉象细涩, 皆为络伤瘀阻之象。
治法： 益气活血, 康精和络。
方药： 托里消毒散加减。 方中生黄芪、 当归益气活血、 补血; 党参、 白芍、 川芎、 白术、 茯苓补益气血, 愈创修疆; 天花粉、 炮山甲活血化瘀, 软坚散结; 甘草调和诸药, 并能与白芍缓急止痛。 诸药并施, 益气活血, 生肌和络, 修疆愈创, 康精助育。
3. 脾虚卫弱
主要证候： 抗精子抗体阳性, 体虚易感, 纳谷不佳, 神疲乏力, 面色少华, 腹时隐痛、 便溏, 舌淡苔白, 边有齿印, 脉细而弱。
证候分析： 素体虚弱, 或久病脾虚, 中气不足, 卫气失充, 营卫不同, 故精子易于逃逸而致抗精子抗体阳性, 且易患外感之疾; 脾胃虚弱, 中运不健,则纳谷不思; 水谷精华不能得以充分吸收, 气血生成不足, 故神疲乏力, 面色少华; 大腹属脾, 脾气失和, 升清不司, 故腹中隐痛, 时或便溏; 舌淡苔白,舌边有齿印, 脉细弱, 均为脾气虚弱之象。
治法： 益气固表, 缜密屏障。
方药： 玉屏风散合参苓白术散加减。 方中生黄芪、 白术、 防风益气固表;太子参、 黄精补中益气, 助脾升提; 山药、 茯苓健脾利湿, 益脾阴并防温燥;炒白芍益阴调营, 收敛固卫; 甘草、 大枣调和诸药, 并和营卫。 诸药合施, 共奏益气固表、 调和营卫、 敛精助育之功。
4. 湿热下扰
主要证候： 抗精子抗体阳性, 精液色黄而浊, 或夹有脓细胞, 口干苦或黏, 小便黄赤, 阴部潮湿, 或伴有前列腺炎、 附睾炎等疾患, 尿道或少腹、 会阴部不适, 舌红苔黄腻, 脉滑数。
证候分析： 湿热之邪, 循经下注, 扰于精室, 逼精外出, 则致抗精子抗体阳性, 且精液色黄而黏稠; 湿毒浸淫者, 则可见精液中脓细胞; 湿热蕴积于内, 津不上承, 故口干而黏; 湿热扰于尿窍, 则小便黄赤, 且尿道不适; 湿热秽毒之邪, 从窍而入, 可致前列腺炎、 附睾炎等疾, 而见少腹、 会阴部不适;舌红苔黄腻, 脉滑数, 均为湿热蕴结之象。
治法： 清热利湿。
方药： 五神汤加味。 方中生薏苡仁、 车前子、 茯苓清热利湿; 金银花、 紫花地丁、 鱼腥草利湿而能解毒以利精窍; 益母草、 川牛膝活血利窍; 碧玉散清热利湿, 并为引经之药。 诸药合用, 共奏清热利湿、 活血利窍之功。
(二)中医验方及成药治疗
1. 四逆散加味( 《上海中医药杂志》 1990 年第2 期)
柴胡、 枳实、 白芍、 香附、 木香、 陈皮、 甘草。 每日1 剂, 水煎, 分2 次服。 适用于气结肝郁之免疫性不育。
2. 清热除湿消凝汤( 《上海中医药杂志》 1990 年第2 期)
龙胆草、 黄柏、 淡竹叶、 泽泻、 牡丹皮、 汉防己、 苍术、 赤茯苓。 每日1剂水煎, 分2 次服。 适用于湿热下注之免疫性不育。
3. 抗体转阴方《男性病治疗》
生地黄12 g, 泽泻10 g, 牡丹皮6 g, 碧桃干10 g, 碧玉散(包)15 g, 知母6 g, 茯苓10 g, 鳖甲20 g (先煎), 牡蛎30 g (先煎), 枸杞子10 g, 车前子(包)10 g, 白芍20 g。 每日1 剂, 水煎, 分2 次服。 适用于肾阴亏虚之免疫性不育。
4. 贝氏经验方( 《中医杂志》 1990 年第2 期)
生地黄、 熟地黄各9 g, 菟丝子9 g, 枸杞子9 g, 山茱萸9 g, 淮山药9 g,杭白芍9 g, 牡蛎15 g, 龙骨15 g, 党参15 g, 炒白术9 g, 黄芩6 g, 苎麻根9 g。 每日1 剂, 水煎, 分2 次服。 适用于肾阴亏虚之免疫性不育。
5. 贝氏经验方( 《中医杂志》 1990 年第2 期)
熟地黄30 g, 制首乌15 g、 山茱萸9 g, 枸杞子15 g, 淮山药15 g, 巴戟天9 g, 淫羊藿9 g, 菟丝子9 g、 楮实子9 g, 丹参15 g, 怀牛膝9 g, 炙鳖甲9 g (先煎), 虎杖15 g, 鹿角胶9 g (烊化冲服), 鱼鳔胶9 g。 每日1 剂, 水煎, 分2 次服。 适用于肾阳虚之免疫性不育。
6. 黄氏增精九( 《上海中医药杂志》 1990 年第2 期)
附子、 肉桂、 韭菜子、 淫羊藿、 菟丝子、 鹿茸、 鹿角胶、 雄蚕蛾、 赤芍、人参。 将上药制成丸剂, 每次6 g, 日服2 次, 30 日为一疗程。 适用于肾阳虚衰之免疫性不育。
7. 脱敏生育方(全国第二届男科学术研讨会论文集)
苍术、 忍冬藤、 当归、 赤芍、 青皮、 泽泻、 泽兰、 车前子。 将上药制成冲剂, 每次服10 g, 每日服2 次, 开水冲服, 连服3 个月为一疗程。 适用于免疫性不育。
8. 还精口服液( 《生殖与避孕》 1991 年第1 期)
生地黄、 熟地黄、 何首乌、 怀牛膝、 锁阳、 沙苑子、 菟丝子。 上药制成口服液, 每日2 次, 每次10 mL。
(三)西医疗法
1. 病因治疗
男子免疫性不育症应采取综合性治疗。 不仅要针对高滴价抗精子抗体使其下降, 甚或趋于正常, 而且要尽可能查明破坏血生精小管屏障使精子抗原外溢的诱因, 进行病因治疗。 对由于附睾炎、 前列腺炎、 精囊炎造成的组织水肿, 生殖管道阻塞, 精子外溢所产生的抗体, 可采用抗生素与低剂量睾酮治疗。
2. 免疫抑制剂治疗
(1)小剂量糖皮质激素疗法： 是指长期服用小剂量糖皮质激素。 一般采用泼尼松, 每日15 ～20 mg, 可持续服用3 ～12 个月。 Hendry 等报道, 用泼尼松5 mg, 每日3 次, 治疗29 例抗精子抗体滴度>1∶32 的免疫性不育患者, 其中10 例同时合并少精子症。 治疗时间平均为6 ～7 个月。 结果发现, 抗精子抗体的滴度未降到1∶32 以下, 而少精子症患者的精子数恢复正常, 2 例的妻子获得生育。 Mathur 等报道, 用同法治疗25 例抗精子抗体阳性的免疫性不育患者,9 例配偶获得生育, 怀孕率为36%。 DeAlmeida 等指出, 每日服2 mg 地塞米松, 连用6 个月, 也能获得同样效果。 还有人报道采用地塞米松, 每天2 mg,连服3 日; 然后每天1 mg, 连服2 日; 再每天0.5 mg, 连服2 日。 这样交替使用数周, 连续治疗6 个月, 可有85%的妊娠率。 尽管这种疗法显示了一定的临床效果, 但缺乏必要的对照组, 因此尚难肯定它的确切疗效, 有待今后进行深入研究。
(2)大剂量糖皮质激素治疗： 即大剂量短期冲击疗法。 Alexander 报道, 用泼尼松每日60 mg, 连服7 日, 治疗24 例免疫性不育患者, 11 例配偶怀孕,怀孕率为45%, 而对照组受孕率为12%。 研究认为服用大剂量糖皮质激素后3周, AsAb 滴度明显下降。 因此, 为了提高怀孕率, 服药必须与妻子的月经周期同步, 一般认为于妻子月经周期的第21 ～28 日服药最佳。 Shulman 等报道,采用甲泼尼龙, 每日96 mg, 分三次口服, 连用7 日, 治疗可持续3 个疗程,妊娠率为22% ～44%。
糖皮质激素治疗男性自身免疫性不育的机理, Buffer 等指出, 糖皮质激素一方面增加了免疫球蛋白的分解, 另一方面又减少了它们的生物合成, 从而达到免疫抑制作用。 Bronson 等认为类固醇激素一方面具有抗炎作用, 另一方面又可以影响抗原的作用, 抑制抗体的形成, 抑制补体介导的精子细胞副作用, 从而能达到治疗男性自身免疫性不育的目的。 但必须注意长期服用的副作用。
3. 睾酮反跳疗法
选用大剂量睾酮(每周肌肉注射长效丙酸睾酮250 mg), 使精子生成受抑制, 造成无精子, 以减少抗体产生, 让抗体滴度降下来, 停药后精子恢复正常, 在尚未出现抗体时, 可以受孕。 但必须引起注意的是, 有部分患者可能会出现永久性无精子难复性少精症。
4. 精子洗涤后宫内人工授精疗法
Rumke 等指出, 许多男子的抗精子抗体物质, 如IgG、 IgA 等存在于前列腺液中, 在射精之前, 这些抗体未必与精子发生作用, 射精后精子凝集抗体等随即迅速引起精子自身凝集。 因此, 将刚射出的精液立即稀释、 离心, 去掉精浆中的抗体物质, 避免精子失活。 另外, 宫颈黏液中抗精子抗体是主要干扰精子功能的因素, 精子通过含有AsAb 的宫颈黏液时, 可能受到严重损害。 因此, 采用宫内人工授精法可以避开这种干扰因素, 增加妊娠的机会。
一般在妻子排卵期收集精液, 用4 倍于精液的4%人血清白蛋白稀释精液, 离心后去掉上层液, 共3 次, 这样可有望去除精液内的AsAb。 然后, 将处理后的精液作宫内人工授精。 国内外均有采用这一方法获得成功的报道。
(四)饮食疗法
1. 羊肉麻雀汤
羊肉500 g, 麻雀5 只, 韭菜子30 g。 将羊肉洗净切片, 麻雀宰杀后去内脏及毛、 爪, 洗净。 先将麻雀入砂锅煮熟, 加韭菜子煮沸后, 速加羊肉, 肉熟后, 出锅, 加少许盐及调味品食用。 适用于肾阳虚衰之免疫性不育症。
2. 羊乳狗肉方
羊乳1 000 g, 黑狗肉500 g。 用文火同煮, 然后吃肉喝汤, 适用于肾精亏损之免疫性不育症。
3. 苡仁银耳粥
薏苡仁200 g, 银耳50 g。 用文火煮成粥, 加少许食糖, 每日食2 次。 适用于湿热内蕴之免疫性不育症。