一、 内治法
内治法, 也就是把中医学的辨证论治理论具体地运用于实践之中, 选用中药, 主要通过内服中药的方法, 进行具体治疗。 在实际临床运用中, 清朝程国彭提出了著名的治疗八法, 即“汗、 和、 下、 消、 吐、 清、 温、 补”。 这八法拓展开来, 又可建立许多治疗方法, 所谓“八法之中, 百法备焉”。 不孕症既具有其他中医学科的一般特征, 又有其临床特殊性, 所以, 在治疗上也就必须灵活运用。
女性不孕症的治疗方法应当根据其生理特点, 以调整肾的生理功能为主,辅以调整肝、 脾二脏, 冲任二脉和胞宫的生理功能, 使之“阴平阳秘”。 女性受孕的机制, 主要在于肾气旺盛, 精血充足, 任通冲盛, 月事以时下, 两精相搏, 合而受孕。 正常的月经在受孕方面起着非常重要的作用, 而要保持月经正常, 就需要各脏腑、 经络、 胞宫、 气血等的相互协调。 根据女性不孕症的临床特点, 将临床上常用的治疗方法分述如下。
(一)补益肾气法
肾藏精, 精化气, 肾中精气的盛衰主宰着人体的生长、 发育与生殖。 先天肾气不足, 或房事不节、 大病旧病、 反复流产损伤肾气, 或高龄, 肾气渐虚。肾气虚, 则冲任虚衰不能摄精成孕, 或月经不调或停经, 经量或多或少, 色黯; 或腰膝酸软, 精神疲倦, 头晕耳鸣, 小便清长, 舌淡苔薄, 脉沉细, 两尺尤甚。 治宜平补肾气。 常用的代表方剂有寿胎丸、 归肾丸、 肾气丸等。
(二)温补肾阳法
肾为先天之本, 胞脉系于肾, 是人体生长、 发育、 生殖的根本。 “益火之源, 以消阴翳” 是指寒证, 若属阳虚阴盛, 就应当温补肾阳, 参以填精, 使阳有所附, 阴得温化, 阴阳协调。 这是治疗女性不孕不育症的一种常用方法。肾阳衰弱, 气化失常, 可见婚久不孕不育, 形寒肢冷, 精神疲惫, 腰膝酸软,小腹发冷, 小便清长, 夜尿增多, 大便溏薄, 初潮迟至, 月经后期, 量少色淡, 或有闭经, 性欲淡漠, 带下清稀, 量多色白等。 肾阳不足, 则上不能温煦脾阳, 下不能温养胞脉, 治宜温阳补肾。 常用的代表方剂有右归丸、 右归饮、温胞饮、 温冲汤等。 若肾阳衰微, 不能温化水湿, 气化不利, 水湿停留, 则应当在温阳的基础上适当配伍利水之品以消除水邪。
(三)滋补肾阴法
肾主藏精, 对天癸的成熟和冲任二脉的通盛, 有着极为重要的作用。 肾阴受损, 阴不敛阳, 导致阳失潜藏, 出现阴虚阳亢者, 治疗当以“壮水之主,以制阳光”。 这是治疗女性不孕不育症的一种主要治疗大法。 肾阴亏损, 精血不足, 可见婚久不孕不育, 头晕目眩, 腰腿酸软, 形体消瘦, 五心烦热, 口干咽燥, 颧红唇赤, 午后潮热, 月经先期, 量少色鲜红, 或有闭经等。 肾阴不足, 则冲任失养, 血海不足, 治宜滋阴补肾。 常用的代表方剂有左归丸、 左归饮、 六味地黄丸等。 若阴虚内热, 热伏冲任, 迫血妄行, 则宜滋阴清热为主,方选知柏地黄丸、 大补阴丸, 使相火得清, 真阴得补。 若肾中阴阳俱虚, 则宜阴阳双补, 正所谓“善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷; 善补阴者, 必于阳中求阴, 则阴得阳升而源泉不竭”。
(四)疏肝养血法
肝藏血, 主疏泄, 性喜条达, 全身血液的贮藏与调节以及筋脉、 关节的濡养, 皆有赖于肝。 冲为血海, 是气血汇聚之所, 人身的先天之元气与后天水谷之精气皆汇于冲脉, 对女性生理的发育与生殖功能起着重要的作用, 而冲脉又附于肝。 任脉主一身之阴, 凡精、 血、 津液都属任脉总司。 情志内伤, 肝气郁结, 可见婚久不孕不育, 精神抑郁, 烦躁易怒, 善叹息, 食少, 经前胸胁、 乳房、 小腹胀痛, 月经先后不定, 经行不畅, 量少色黯, 或有血块, 伴有痛经等。 治宜疏肝养血。 常用的代表方剂有开郁种玉汤、 逍遥散、 柴胡疏肝散等。对于肝郁化火, 则宜疏肝清热, 方选丹栀逍遥散, 以清肝经血虚郁热。 若肝肾阴亏, 血燥气郁, 则宜滋阴疏肝, 方选一贯煎, 以疏肝理气, 滋阴泄热。 选药忌用辛温香燥之品, 以免劫津伤阴, 导致肝血愈亏。
(五)健脾养血法
脾胃为后天之本, 气血生化之源, 人体五脏六腑、 四肢百骸, 皆赖脾胃。冲脉隶属于阳明, 精气充足, 气血充沛, 则利于孕育。 脾胃有益气、 生血、 统血、 运化之功能。 脾胃虚弱, 无养胞脉, 可见婚久不孕不育, 面色萎黄, 四肢倦怠, 食少失眠, 心悸盗汗, 月经过少, 或闭经, 或崩中漏下等。 治宜健脾养血。 常用的代表方剂有归脾汤、 十全大补汤等。 若脾阳虚弱, 无以温煦, 运化无权, 则宜温运脾阳, 方选理中丸、 实脾饮, 以温阳建中。 本证之用药不宜过于滋腻、 克伐, 以免损伤脾胃正气, 导致运化功能失常, 变生他病。
(六)调理气血法
气血是维持人体生命活动的基本物质与动力, 借经络运行全身, 循环不息, 维系着人体正常的生理活动。 妇女以血为本, 经、 带、 胎、 产全赖精血充足, 任通冲盛。 气血两虚, 冲任失调, 可见婚久不孕不育, 面色苍白或萎黄,唇色淡红, 头晕眼花, 少气倦怠, 月经过多, 经血色淡质薄, 经期延长, 甚或闭经等。 气血不足, 则冲任受损, 子宫失养, 治宜益气养血。 常用的代表方剂有八珍汤、 人参养荣汤等。 如血虚, 则宜补气生血, 方选当归补血汤合四物汤, 以使气血调顺, 则五脏安和, 经脉通畅, 胞宫得养。 应选用燥性小的药物, 免伤精血。
(七)活血化瘀法
气血的运行, 保持着相互对立、 相互依存的关系。 气属阳, 是动力; 血属阴, 是物质。 血液在经脉之中, 之所以能周而不息地运行于全身, 皆有赖于气的作用。 气行则血行, 气滞则血瘀, 正所谓“气为血之帅”。 但是, 气又必须依赖营血, 才能发挥作用。 即血液营养组织器官而产生功能活动, 而功能的正常活动又推动了血液的运行。 气机不畅, 瘀阻胞宫, 可见婚久不孕不育, 情绪不稳定, 皮肤干涩, 胸闷烦躁, 少腹刺痛, 月经量少, 经行不畅, 色黑有块,痛经, 块下痛减, 或淋漓不净等。 治宜活血化瘀。 常用的代表方剂有少腹逐瘀汤、 桃红四物汤、 血府逐瘀汤等。 活血化瘀的目的在于使气血调和, 任通冲盛, 所以用药不可过于耗散, 以免损伤气血。
(八)温经散寒法
寒主收引, 其性凝滞, 寒为阴邪, 易伤阳气, 阳气受损, 失去了正常的温煦气化作用, 可出现脏腑功能减退的寒证。 寒凝血瘀, 冲任不畅, 可见婚久不孕不育, 面色不华, 唇口干燥, 畏寒便溏, 少腹冷痛, 得热则舒, 按之痛减,经行后期, 量少、 色黯有块等。 寒入胞脉, 则气血不畅, 冲任受阻, 治宜温经散寒。 常用的代表方剂有温经汤、 生化汤、 少腹逐瘀汤、 艾附暖宫丸等。 若冲任虚损, 不能统摄血脉, 阴血不能内守, 则宜养血调经, 安胎止漏, 方选胶艾汤, 以标本兼顾, 塞流澄源。
(九)燥湿化痰法
湿为阴邪, 重浊黏滞, 阻碍气机, 病情缠绵, 病程较长。 湿困脾胃, 中阳不振, 脾不健运, 湿聚成痰。 痰在体内, 随气升降, 无处不到, 变生诸症。 痰湿内蕴, 冲任受阻, 可见婚久不孕不育, 面色
白虚浮, 形体肥胖, 精神困倦, 头晕心悸, 胸闷泛恶, 性欲淡漠, 月经后期, 量少色淡质稀, 甚或月经稀发等。 治宜燥湿化痰。 常用的代表方剂有启宫丸、 苍附导痰丸、 实脾饮等。 若兼经闭不行, 小腹痛而拒按, 则宜配伍活血化瘀, 方如失笑散, 以化瘀止痛。因为湿邪易于阻碍气机, 所以在用药时宜配伍理气之品, 使气机调畅, 湿邪易去, 可收事半功倍之效。
(十)调理冲任督带
冲任督带, 尤其是冲任二脉, 不仅与女性经、 带、 胎、 产、 乳生理活动密切相关, 而且是在导致不孕疾病的发病机制中占有重要地位的两条经脉。 徐灵胎《医学源流论》 将其总结、 升华到“凡治妇人……必先明冲任之脉……此皆血之所从生, 而胎之所有系, 明于冲任之故, 则本源洞悉, 而后所生之病,则千条万绪, 已可知其所从起” 的高度。 宋代陈自明所著的《妇人大全良方》, 它是中国第一部妇产科综合性的著作。 陈氏在《妇人大全良方·引博济方论》 中指出“故妇人病有三十六种, 皆由冲任劳损而致”, 把冲任学说作为诊断妇科疾病的纲领。 后代医家多沿袭这一学说, 成为妇科病, 尤其是不孕症治疗的准则。
然而, 由于本草学归经理论以及方剂学的功效作用均极少涉及冲任督带经脉作用部位的缘故, 也因为有关“肾为冲任之本” “肝藏血, 主疏泄, 司血海” “治肝、 脾、 肾即是治冲任” 等学术的影响, 至今调治冲任督带治法尚未完整地独立形成, 正在深入研究逐步完善, 目前对冲任督带病位的治疗, 不少医家仍依附于肝、 脾、 肾施治。 如冲任不固者, 常以补肾固冲、 健脾固冲法治之; 冲任失调者, 以疏肝调之; 督脉虚寒者, 以温肾助阳法治之; 带脉失约之属虚者, 又常用健脾摄带法治之等。 尽管如此, 古今仍有不少医家对如何调治冲任督带进行了深入研究, 并结合临床实践, 总结出了调治冲任督带的宝贵经验, 丰富了冲任督带理论。
1. 奇经八脉的病机变化
韩冰对奇经八脉源流进行了一次极为全面系统的理论总结, 并有许多独到的见解, 撰“奇经八脉源流考略” 论文公开发表, 将奇经八脉的病机变化归纳为三点： ①八脉自病, 因先天因素或病邪直接侵犯八脉而致。 ②脏腑病变累及奇经, 因某脏腑功能失常或整体失调, 影响奇经而发病。 ③八脉病变累及脏腑, 由于奇经之病, 常常影响与之相关联的脏腑功能失常。
2. 奇经八脉辨证的原则
著名中医妇科学家韩冰将奇经八脉辨证的原则总结为： ①久病不愈, 当辨奇经。 ②疑难重症, 参诸奇经。 ③详察病位, 循经辨证。 ④审视整体, 结合奇经。
临床中不可偏执一端, 务要注意在整体观的统领下, 参诸阴阳、 气血、 脏腑、 经络, 详审发病之因, 病势之机, 才可获得良效。
总之, 各种致病因素使奇经八脉受损, 可表现在奇经八脉循行部位及独特生理功能出现一系列病理表现, 由于八脉间互相联系, 互相影响, 因此奇经病变常具有见症繁多, 病情复杂, 一症多因等特点。 既有本经之病, 又有相关密切的奇经与脏腑合病或并病, 临证应细加分辨。
3. 当以血肉充养, 取其通补奇经
在奇经八脉方面有突出贡献者当首推叶天士, 他注意到奇经与脏腑间的密切关系, 把肝肾和奇经八脉理论密切结合起来, 在《临证指南医案》 中曰：“肝肾下病, 必留连及奇经八脉, 不知此旨, 宜乎无功。” 认为奇经病多由阴精暗耗, 精血内亏, 下元衰惫, 以致八脉交伤或空乏无力, 不司职守而成。 病变根源多责之于下焦肝肾亏损。 这是因为督脉与足太阳、 足少阳相通而络属于肾, 带脉则从督脉、 足太阳分出, 阳跷、 阳维亦与足太阳相通, 任脉、 冲脉、阴跷、 阴维则与足少阴相通。 同时, 督脉又与任脉相通, 与肝经汇于头部, 所以叶天士曰： “奇经之脉, 隶于肝肾为多。” 他谓： “凡冲气攻痛, 从背而上者, 系督脉为病, 治在少阴; 从腹而上者, 治在厥阴, 系冲任为病, 或填补阳明, 此治病之宗旨也。” 然而在补肝肾之品中, 常配以一些血肉有情之品, 如鹿角, 鹿茸, 龟甲, 阿胶之类及牛、 猪、 羊的骨髓, 紫河车, 人乳等, 作为填髓充液之品。 他指出： “草木药饵, 总属无情, 不能治精血之惫, 故无效, 当以血肉充养, 取其通补奇经。” 在治法立方上, 叶天士也有许多独到之处, 他云： “奇经为病, 通因一法, 为古贤之定例。” “通” 是指通其脉络而言。 因为病在经络, 非通不能入脉, 非通无以流畅气血。 通的目的是“务在气血调和,病必痊愈”, 与一般常法“虚则补之” 不同。 通补结合是补法用于奇经病的一个特殊规律。 叶天士还创造性地提出了“奇络病” 的概念, 认为奇经与络关系密切, “通络兼入奇经”。 他认为“经几年宿病, 病必在络” “久发、 频发之恙必伤及络”。 叶天士提出了“八脉失调” “奇脉不固” “八脉空虚” 的诊断,并采用“宣通奇脉” “镇固奇脉” “填补下焦” “辛润通络” “虫类通络” 等治法。 在《临证指南医案》 有关妇科疾病论治中, 叶天士特别重视奇经, 充分强调冲任两脉在妇科疾病, 尤其在不孕不育中的重要作用, 其曰： “血海者,即冲脉也, 男子藏精, 女子系胞, 不孕, 经不调, 冲脉病也。” 又曰： “冲任二脉损伤, 经漏经年不痊”, “产后淋带, 都是冲任奇经内怯”, “产育频多,冲任脉虚” 等。 治则多用固补冲任, 镇固奇脉等法。
4. 入奇经药物
叶天士在《临证指南医案·产后门》 按语中, 归纳了四味引经药： “冲脉为病, 用紫石英以为镇逆, 任脉为病, 用龟甲以为静摄, 督脉为病, 用鹿角以为温煦, 带脉为病, 用当归以为宣补。” 总之, 他创造性地扩大了奇经病的治疗范围, 在辨证立法、 处方用药上独具匠心。
有关入奇经之药物, 清代严西亭等合著的《得配本草》 一书中, 专门附有奇经药考1 篇, 列有43 味入奇经的药物, 并进行了归经分类。 其中入冲脉的药有龟甲、 丹参等, 入督脉的药有附子、 肉桂、 细辛、 鹿茸、 藁本、 黄芪等, 入带脉的药有当归、 白芍、 续断、 龙骨、 艾叶、 升麻等, 入阳维经的药有桂枝等, 入跷脉经的药有穿山甲、 肉桂、 虎骨等。 其曰： “泽兰调病伤, 入八脉。 茴香、 马鞭草、 秋葵子等入奇经。” 这些论述对奇经八脉理论在临床辨证治疗和立法选药, 提供了理论根据。
5. 入奇经方剂
丛春雨《中医妇科临床经验选》, 在归属冲任病机的基础上, 提出了相应的治疗方药。
(1)冲任虚衰证： 代表方剂有大补元煎( 《景岳全书》)、 归肾丸( 《景岳全书》)、 寿胎丸( 《医学衷中参西录》)。
(2)冲任不固证： 代表方剂有固冲汤( 《医学衷中参西录》)、 安冲汤( 《医学衷中参西录》)、 补肾固冲丸( 《中医学新编》)、 鹿角菟丝子丸( 《中医妇科治疗学》)。
(3)冲任虚寒证： 代表方剂有温经汤( 《金匮要略》)、 温肾调气汤( 《中医妇科治疗学》)、 育孕汤(《中医症状鉴别诊断学》)、 补肾养血汤(《中医症状鉴别诊断学》)、 当归建中汤( 《千金翼方》)。
(4)冲任实寒证： 代表方剂有少腹逐瘀汤( 《医林改错》)、 温经汤( 《妇人大全良方》)、 缩宫逐瘀汤( 《中医症状鉴别诊断学》)。
(5)冲任虚热证： 代表方剂有两地汤( 《傅青主女科》)、 加减一阴煎( 《景岳全书》)。
(6)冲任实热证： 代表方剂有清经散( 《傅青主女科》)、 保阴煎( 《景岳全书》)、 清热固经汤(《简明中医妇科学》)、 清肝引经汤(《中医妇科学》 第四版教材)、 解毒活血汤( 《医林改错》)。
(十一)调养胞宫
中医胞宫的概念不单指子宫, 它包括了西医学的子宫和附件。 胞宫受病可直接影响女性的生殖生理, 所以调养胞宫是治疗妇科疾病, 尤其是治疗不孕症的一个重要措施。
胞宫的生理活动, 是以脏腑、 气血、 经络的功能活动为基础的, 一方面,通过调理脏腑、 气血、 经络可达到调制胞宫之目的; 另一方面直接调治胞宫,也是当今医家重视和善用的有效方法。 根据胞宫与脏腑、 气血、 经络的相互关系, 以及导致胞宫功能失常的主要机制, 将调治胞宫的主要治法归纳如下。
1. 温肾暖宫
适用于因胞宫虚寒所致的不孕症等。 因肾为元气之根, 有温煦胞宫之职,故温肾以暖宫为常法, 可选紫石英、 附子、 肉桂、 艾叶、 蛇床子等, 方选艾附暖宫丸、 温胞饮等。
2. 补肾育宫
适用于先天禀赋不足, 子宫发育幼稚, 或因产伤直损, 或因肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴功能紊乱, 子宫受累, 过早萎缩, 导致的不孕症等。 治宜补肾益阴或滋肾填精以育宫。 辨证酌情选用熟地黄、 制何首乌、 菟丝子、 枸杞子、肉苁蓉、 紫河车、 覆盆子、 鹿角胶、 鹿茸等。 方选加减苁蓉菟丝子丸、 五子衍宗丸等。
3. 补血益宫
适用于产伤失血过多或哺乳过长而耗血, 血虚而胞宫失养, 或发育不良或闭经日久, 以致子宫萎缩, 进而引起不孕症等, 治宜补血养胞。 药选枸杞子、覆盆子、 当归、 熟地黄、 白芍、 阿胶等, 方选四二五合方等。
4. 补肾固胞
适用于肾气不足, 系胞无力, 子宫位置下移, 导致子宫脱垂, 不利于孕育等。 因“胞络者系于肾”, 肾主系胞, 故治宜补肾固脱。 方选大补元煎、 寿胎丸等。
5. 益气举胞
适用于因产伤或产后操劳过度, 劳则气耗, “气下冲则令阴挺出”, 导致子宫脱垂。 子宫脱垂则不利于孕育。 脾主升清, 故治宜益气升阳托举子宫。 方选补中益气汤、 益气升提汤、 升麻汤等。
6. 逐瘀荡胞
适用于瘀阻胞宫导致的不孕症等。 胞宫者, 奇恒之腑, “藏而不泻”, 其“藏” 意在不藏恶物如瘀血浊液类也。 若瘀阻胞宫, 不能行使其正常功能活动, 便可发生经、 孕、 产、 杂诸证, 治宜逐瘀荡胞。 药选益母草、 三棱、 莪术、 桃仁、 红花、 丹参、 大黄、 水蛭等。 方选桂枝茯苓丸、 生化汤、 桃红四物汤等。
7. 泻热清胞
适用于胞内蕴热导致的不孕症等。 无论血热、 湿热、 热毒、 瘀热诸邪直犯胞宫, 发生经、 带、 胎、 产、 杂诸证, 治宜泻热清胞。 药选黄柏、 黄芩、 牡丹皮、 赤芍、 红藤、 败酱草、 马齿苋、 连翘等。 方选清经散、 清热固经汤等。
8. 散寒温胞
适用于胞内蕴寒导致的不孕症等。 无论外寒或阳虚阴寒内盛, 犯及胞宫,导致不孕症、 癥积、 痛经等, 治宜散寒温胞。 药选肉桂、 桂枝、 吴茱萸、 干姜、 小茴香、 乌药等。 方选温经汤、 少腹逐瘀汤、 艾附暖宫丸等。