二、 抗感染治疗
对因生殖系感染所致不育, 治疗时以消除病因为主, 即以抗感染、 消炎为主。 生殖道感染又分为特异性感染和非特异性感染, 均可影响精子的发生、 精子活力和精子运输, 抑制附属性腺分泌, 导致感染性男性不育。 性病引起的生殖系炎症性破坏和纤维性变是造成感染性男性不育的主要原因。 国内一般以腮腺炎、 结核病引起的生殖系炎症为男性不育的常见原因。 睾丸炎多继发于生殖系其他器官炎症的逆行感染和全身系统感染性疾病, 如腮腺炎、 上呼吸道感染、 波浪热、 麻疹、 水痘等。 病毒性腮腺炎引起的病毒性睾丸炎是最常见的,因此在其急性期使用肾上腺皮质激素和腮腺炎疫苗治疗对保护生育能力是十分必要的。 前列腺或精囊腺特异性或非特异性感染均可导致生精功能抑制和引起精囊特异性或非特异性感染均可导致生精功能抑制和引起精液分泌不足, 后者又可使精液营养缺乏、 酸碱度改变或液化因子不足, 从而使精子死亡。 性病在国外是引起不育的主要原因之一。
生殖系感染的治疗方法, 可采用一般处理, 包括卧床休息和物理疗法; 对症处理包括运用手术疗法、 适当使用抗生素、 抗结核病药等。 总之, 对生殖系统感染所致不育以消除病因为主, 根据不同的感染方式和部位采用不同的治疗方法。
本文按照WHO 指南将尿道炎、 前列腺炎、 睾丸炎和附睾炎都划为男性附属性腺感染。
(一)尿道炎
性接触感染的尿道炎病原体有多种, 最常见的有衣原体、 支原体和淋球菌。 非感染性的尿道炎病因有过敏反应、 外伤和各种操作刺激。 尿道分泌物和排尿困难是急性尿道炎最主要的症状。
诊断主要靠尿道涂片和初始尿分析, 若尿道涂片发现每高倍视野(1 000倍)超过4 个粒细胞, 或3 mL 初始尿沉渣涂片检查每高倍视野(400 倍)超过15 个粒细胞即能确诊。 尿道炎时, 对患者生育力的检查是不准确的, 因为前尿道内充满了炎性物质使得精液分析结果受到干扰。
由于来自尿道内炎性物质对精液的污染, 使得尿道炎对精液质量和生育力的影响还不明确。
性传播微生物是否对精子功能有损害还有争论, 但它可以引起尿道狭窄或后尿道精阜处病变导致梗阻, 引起射精障碍, 从而会损害男性生育力。
性传播疾病的治疗可按照美国亚特兰大疾病控制和预防中心制定的指南进行。 大多数患者在诊断时病原体并不明确, 可凭经验进行治疗, 先给予单剂量氟喹诺酮, 然后给予2 周的多西环素, 这些治疗对淋球菌和支原体/衣原体均有效。
(二)前列腺炎
前列腺炎是50 岁以下男性最常见的泌尿科疾病, 以往将前列腺炎分为4大类： 急性细菌性前列腺炎和前列腺脓肿; 慢性细菌性前列腺炎; 非细菌性前列腺炎; 前列腺痛。
1. 分类
为了更好地定义和理解前列腺炎, 美国国家糖尿病、 消化及肾病研究院(NIDDK)推出了一种新的前列腺炎分类方法(表1)。
表1 NIDDK 新前列腺炎分类标准
(三)睾丸炎
睾丸发炎时, 曲细精管内外充满着白细胞及其分泌物, 导致小管硬化, 且炎症会引起疼痛和肿胀。 慢性的曲细精管炎症会导致精子生成损害, 从而使得精子的数量和质量都会下降。
一般认为睾丸炎可能是引起生精阻滞的重要原因之一, 但它是可逆性的。睾丸炎还会导致睾丸萎缩。
1. 诊断
患有附睾睾丸炎的患者通常会有单侧的阴囊疼痛, 诊断主要依靠病史和触诊。 超声检查会发现睾丸肿胀、 增大, 它的超声特征可以排除其他疾病。 精液分析包括白细胞分析会提示持续的炎症反应, 大多数患者, 尤其是急性附睾睾丸炎患者, 精子计数和精子前向运动力会暂时下降, 梗阻性无精子症是较罕见的并发症。 腮腺炎并发的睾丸炎可能会引起双侧睾丸萎缩, 从而导致睾丸性无精子症。 但发生肉芽肿性睾丸炎时, 会出现精子结合自身抗体。
2. 治疗
目前只针对急性细菌性附睾睾丸炎和特异性肉芽肿性睾丸炎制定了标准化的治疗方案(表2), 有几种方案被认为可以改善炎症病变。 遗憾的是目前还缺乏对皮质类固醇药物、 非甾体止痛药如二氯芬酸、 吲哚美辛和阿司匹林等对男性生殖系统影响的评价。 对于应用促性腺激素释放激素(GnRH)预防炎症对精子生成的损害还有待于进一步的临床实验证实。 有报道证实, 应用干扰素α-2b 可以预防腮腺炎并发睾丸炎所导致的睾丸萎缩和无精子症。 在治疗特发性肉芽肿性睾丸炎, 可以选择手术切除患侧睾丸。
表2 附睾睾丸炎的治疗
(四)附睾炎
附睾炎通常会引起单侧、 起病急剧的疼痛和肿胀, 在大多数病例会同时影响到睾丸, 称为附睾睾丸炎。 在性活动活跃的35 岁以下年轻患者, 引起附睾炎的最常见病菌为沙眼衣原体或淋球菌。 通过性接触传播的附睾炎通常会伴有尿道炎。 非性接触传播的附睾炎通常与尿路感染有关, 这类附睾炎多发生在35 岁以上患者, 他们最近有过尿道器械操作或尿道手术, 或有尿道畸形。
1. 诊断
在急性附睾炎, 炎症和肿胀通常开始于附睾尾部, 然后向附睾其他部位和睾丸扩散。 虽然通过性接触传播的附睾炎都会有冶游史, 但它距离发病有的可能长达数月。 附睾炎的致病菌可以通过尿道涂片和中段尿的革兰氏染色检查确定, 淋病患者的尿道涂片会发现细胞内革兰氏阴性双球菌。 尿道涂片中只有白细胞通常是非淋球菌尿道炎的表现, 这些患者中约2/3 可分离出衣原体。
精液分析： 精液分析包括白细胞分析可能会提示炎症的持续存在, 大多数患者的精子数目和前向运动力会暂时下降, 这可能与同侧并发的睾丸炎导致精子质量的损害有关。 (表3)
表3 急性附睾炎对精液参数的影响
双侧附睾炎处理不当会产生附睾管狭窄、 精子数量减少, 甚至无精子症,目前对于附睾炎所导致的无精子症还不明确。
2. 治疗
在培养结果出来之前就可以应用抗生素, 附睾炎的治疗可以达到以下结果： 感染微生物的清除; 症状和体征的改善; 预防扩散; 减少不育或慢性疼痛等并发症。 明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时, 应建议其性伴侣检查和治疗。
尿道炎和前列腺炎并不都会导致生育力降低或不育, 在大多数患者, 一般的精液分析并不反映附属性腺感染与精子质量下降有明确的联系。 另外, 抗生素治疗通常只能消灭微生物, 而对炎症改变并无帮助, 也不能逆转功能缺陷和解剖异常。
急性尿道炎的大多数患者在诊断时病因并不明确, 这时可以根据经验用药, 可先给予单剂量氟喹诺酮, 然后给予2 周的多西环素。 该治疗对淋球菌和支原体或衣原体均有效。
只有抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎被证实是有效的, 它可以改善症状,消除微生物, 降低泌尿生殖道的分泌物中的细胞和体液的炎性参数。
虽然抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量, 但并不总是可以改善怀孕率。
明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时, 应建议其性伴侣检查和治疗。