四、 治疗
(一)中医辨证论治
1. 出血期的辨证治疗
(1)阴虚血热
主要证候： 经血非时而下, 或经来先期, 量多势急, 或量少淋漓, 血色鲜红而稠, 两颧潮红, 五心烦热, 或小便量少, 或大便干结; 舌红, 苔薄黄, 脉细数。
治法： 滋阴清热, 止血调经。
方药： 保阴煎( 《景岳全书》)合二至丸( 《医方集解》)加益母草、 阿胶。
生地黄、 熟地黄、 白芍、 山药、 续断、 黄芩、 黄柏、 女贞子、 旱莲草、 沙参、 麦冬、 五味子、 益母草、 阿胶(烊化)、 甘草。
方中生地黄、 黄芩、 黄柏清热凉血, 熟地黄养血滋阴, 白芍养血敛阴, 山药补脾肾, 续断益肾止血, 女贞子、 墨旱莲滋补肝肾, 沙参、 麦冬清热养阴,五味子收敛止血, 甘草调和诸药。
(2)气阴两虚
主要证候： 经血非时而下, 或经来先期, 先量多势急, 后淋漓日久, 色红或淡, 质稠或清, 或神疲乏力, 倦怠嗜睡, 或失眠多梦, 或潮热汗多, 或小便黄少, 或大便干结; 舌红或淡, 苔薄黄或苔薄白, 脉细数无力。
治法： 益气养阴, 清热止血。
方药： 保阴煎( 《景岳全书》)合生脉饮( 《医学启源》)加黄芪。
黄芪、 太子参、 黄芩、 黄柏、 生地黄、 熟地黄、 山药、 续断、 白芍、 麦冬、 五味子、 甘草。
方中生地黄、 黄芩、 黄柏清热凉血, 熟地黄养血滋阴, 白芍养血敛阴, 山药补脾肾, 续断益肾止血, 女贞子、 墨旱莲滋补肝肾, 太子参、 麦冬、 五味子益气生津敛阴, 甘草调和诸药。
(3)肝肾阴虚
主要证候： 经血非时而下, 或经来先期, 或经期延长, 经血鲜红, 质稍稠, 出血淋漓不尽或量多, 头晕耳鸣, 咽干颧红, 心烦潮热, 腰膝酸软; 舌红, 苔少, 脉细数。
治法： 滋肝补肾, 止血调经。
方药： 左归丸( 《左归丸》)去牛膝加二至丸( 《医方集解》)。
熟地黄、 山药、 枸杞子、 山萸肉、 菟丝子、 鹿角胶、 女贞子、 墨旱莲。
方中熟地黄滋肾益精, 山茱萸养肝滋肾, 山药补脾益阴, 枸杞子补肾益精, 鹿角胶补阳, 女贞子、 墨旱莲滋养肝肾。
(4)肾阳虚
主要证候： 经血非时而下, 或月经先期, 出血量多或淋漓不尽, 色淡质稀, 畏寒肢冷, 小腹寒, 腰腿酸软, 小便清长, 夜尿频多, 舌质淡, 舌体胖有齿痕, 脉沉细。
治法： 温肾固冲, 止血调经。
方药： 右归丸( 《景岳全书》)去肉桂、 当归, 加黄芪、 覆盆子、 赤石脂。
制附子、 熟地黄、 山药、 山茱萸、 枸杞子、 菟丝子、 鹿角胶、 龟角胶。
方中附子、 鹿角胶培补肾中元阳, 熟地黄、 山茱萸、 枸杞子、 山药滋阴益肾、 养肝补脾, 菟丝子、 杜仲补肝肾。
(5)气虚
主要证候： 经血非时而下, 或经来先期, 出血量多, 色淡, 质清, 神疲肢倦, 面色
白, 或面浮肢肿, 手足不温, 或小腹空坠, 纳少便溏; 舌淡, 脉细弱。
治法： 补气摄血, 养血调经。
方药： 固本止崩汤( 《傅青主女科》)去当归, 加升麻、 山药、 乌贼骨、 补骨脂。
人参、 黄芪、 白术、 熟地黄、 升麻、 山药、 乌贼骨。
方中人参、 黄芪补气健脾, 白术健脾益气, 熟地黄、 山药滋补肝肾, 升麻升提下陷之气, 乌贼骨收敛固涩。
(6)阳盛血热
主要证候： 经血非时而下, 后经来先期, 量多如注, 或淋漓日久不净, 色深红质稠, 口渴烦热, 或有发热, 大便黄或大便干结; 舌红, 苔黄或黄腻, 脉洪数。
治法： 清热凉血, 止血调经。
方药： 清热固经汤( 《简明中医妇科学》)加沙参。
黄芩、 焦栀子、 生地黄、 地骨皮、 地榆、 阿胶(烊化)、 生藕节、 陈棕炭、 炙龟甲、 牡蛎粉、 沙参、 生甘草。
方中黄芩、 炒栀、 生地黄、 地骨皮、 地榆清热凉血; 龟板、 牡蛎育阴; 阿胶养血止血; 藕节、 棕榈炭凉血止血, 甘草调和诸药。
(7)肝郁血热
主要证候： 经血非时而下, 或经来先期, 量或多或少, 色黯红有块, 或少腹胀痛, 或胸闷胁胀、 乳房胀痛, 或心烦易怒, 或口苦咽干; 舌红, 苔薄黄,脉弦数。
治法： 清肝解郁, 止血调经。
方药： 丹栀逍遥散( 《女科撮要》)加夏枯草、 郁金。
丹皮、 当归、 白芍、 柴胡、 白术、 茯苓、 夏枯草、 郁金、 炙甘草、 黑山栀。
方中柴胡疏肝解郁, 使肝气得以条达为君; 白芍养血敛阴, 柔肝缓急, 当归养血和血, 且可理气, 甘草健脾益气, 白芍与柴胡同用, 补肝体而助肝用,使血和则肝和, 血充则肝柔, 共为臣药; 白术、 茯苓、 甘草健脾益气, 实土以抑木, 且使营血生化有源, 共为佐药; 诸药合用, 使肝郁得疏, 血虚得养, 脾弱得复。
(8)湿热
主要证候： 经血非时而下, 或经来先期, 量多或淋漓日久, 血色紫黯秽臭, 或有块或夹黏液, 少腹胀痛, 甚则拒按, 或有发热, 或困倦肢重, 或口渴不欲饮; 舌红, 苔黄腻, 脉濡数。
治法： 清热除湿, 止血调经。
方药： 五味消毒饮( 《医宗金鉴》)。
金银花、 野菊花、 蒲公英、 紫花地丁、 紫背天葵、 仙鹤草、 茵陈蒿、 夏枯草、 枳壳、 制香附、 益母草。
方中金银花清热解毒、 消散痈肿; 紫花地丁、 紫背天葵、 蒲公英、 野菊花清热解毒、 消散痈肿, 均为辅佐药。
(9)脾虚
主要证候： 出血量多或淋漓不尽, 血色淡薄, 面色无华, 气短懒言, 食欲不振, 便溏; 舌淡, 苔薄白湿润, 脉细弱。
治法： 补脾摄血, 引血归经。
方药： 归脾汤( 《济生方》)去当归、 茯苓、 远志, 加党参、 茜草、 乌贼骨、 仙鹤草。
黄芪、 党参、 酸枣仁、 木香、 白术、 龙眼肉、 仙鹤草、 白芍、 茜草、 乌贼骨、 甘草。
方中黄芪补脾益气, 龙眼肉补脾养心, 党参、 白术补脾益气, 当归滋养营血, 酸枣仁宁心安神, 木香理气。
(10)脾肾阳虚
主要证候： 经血非时而下, 或月经先期, 或经期延长, 量多色淡, 神疲乏力, 腰膝酸软, 畏寒肢冷, 纳呆便溏; 舌淡胖, 或有齿痕, 脉沉迟。
治法： 温补脾肾, 止血固冲。
方药： 右归饮( 《景岳全书》)合举元煎( 《景岳全书》)加仙鹤草。
黄芪、 党参、 白术、 熟地黄、 山茱萸、 山药、 杜仲、 枸杞子、 煅牡蛎、 升麻、 鹿角胶(烊化)、 仙鹤草。
方中鹿角霜培补肾中之元阳, 温里祛寒, 为君药; 熟地黄、 山萸肉、枸杞子、 山药滋阴养肾, 养肝补脾, 添精补髓, 取“阴中求阳” 之义; 杜仲补肝肾, 健腰膝, 党参、 白术、 黄芪、 甘草补气健脾摄血, 升麻升阳举陷。
2. 非出血期的辨证治疗
(1)肾虚
主要证候： 青春期肾气未充, 或围绝经期肾气衰少, 出血量多, 后头晕耳鸣, 腰膝酸软; 舌淡或红, 苔白或少, 脉沉细或细数。
治法： 补肾固冲, 调经。
方药： 杞菊地黄汤( 《医极》)加紫河车。
枸杞子、 熟地黄、 生地黄、 茯苓、 山茱萸、 丹皮、 泽泻、 山药、 菊花、 紫河车粉(冲服)。
方中熟地黄滋阴补肾, 山萸肉、 山药补养肝肾, 泽泻利湿泄浊, 丹皮清泄相火, 茯苓淡渗脾湿; 枸杞子滋阴补肾, 菊花清肝明目。
(2)脾虚
主要证候： 出血量多, 日久而止, 神疲肢倦, 面色
白, 或面浮肢肿, 手足不温, 或饮食不佳, 大便溏; 舌淡, 苔薄白, 脉沉细。
治法： 健脾补气, 养血调经。
方药： 固本止崩汤( 《傅青主女科》)加升麻、 山药、 大枣、 乌贼骨。
人参、 黄芪、 白术、 熟地黄、 当归、 黑姜、 升麻、 山药、 乌贼骨、 大枣。
方中人参、 黄芪补气健脾, 白术健脾益气, 当归养血, 熟地黄滋补肝肾。
(3)肝郁
主要证候： 素性抑郁, 或性急易怒, 经血非时而下, 出血量多或少, 而血之后伴有少腹胀痛, 或胁胀或乳胀; 舌淡红, 苔薄白或黄, 脉弦数。
治法： 疏肝解郁, 调冲脉。
方药： 滋水清肝饮( 《医宗己任编》)。
柴胡、 当归、 白芍、 栀子、 生地黄、 丹皮、 山茱萸、 茯苓、 泽泻、 山药、大枣。
方中柴胡疏肝解郁, 当归、 白芍养血调经, 栀子、 生地黄、 丹皮养阴清热凉血, 山茱萸、 山药补益肝肾, 茯苓、 大枣健脾益气, 泽泻淡渗利湿。
(二)针灸治疗
取穴： 断红穴(位于二、 三掌骨之间, 指端下一寸)、 大敦、 隐白。
针法： 断红穴, 先针后灸, 留针20 min。 悬灸大敦、 隐白, 20 min。
灸法： 十七椎(位于腰部, 当后正中线上, 第五腰椎棘突下), 悬灸
20 min。
(三)西医治疗
应根据功血类型, 体内激素水平, 去除病因, 迅速止血, 调整周期, 恢复功能, 避免复发。
1. 青春期、 育龄期无排卵型功血
(1)止血
1)雌激素： 使用大量雌激素使创面修复。 ①出血量多者, 用苯甲雌二醇2 mg, 肌注, 6 ～8 h 一次, 3 日内止血后, 按3 日减1/3 量逐渐递减, 减到2 mg/d即可改为口服己烯雌酚1 mg/d。 若出血无明显减少, 可改为肌注2 mg,每次3 h, 2 ～3 次后改为2 mg, 每次8 h。 减量同前。 用药两周后应加用孕激素, 醋酸甲羟孕酮10 mg, 口服, 或黄体酮10 ～20 mg, 肌注, 每日1 次, 停药后发生撤退性出血。 ②出血量不多者, 可直接口服己烯雌酚, 服用20 日,停药前5 日, 加用孕激素, 方法同前。
2)孕激素： 适用于有一定雌激素水平者, 使增生的子宫内膜发生分泌期改变而完全脱落, 称为药物性刮宫。 ①出血量多者, 口服炔诺酮, 5 ～10 mg,或安宫黄体酮6 ～10 mg, 4 ～6 h 一次。 3 ～4 次后血止, 改为8 h 一次, 后每3 日减量一次, 递减幅度不大于1/3, 炔诺酮减至每日2.5 ～5 mg, 安宫黄体酮减至每日4 ～6 mg, 服用至止血后20 日, 再撤退性出血, 为防突破性出血, 可加用小量雌激素。 ②血量小者, 用黄体酮肌注, 每日20 mg, 3 ～5 日, 停药后3 ～5 日发生撤退性出血。
3)止血剂： ①抗前列腺药物, 使子宫内膜剥落时出血减少, 出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂, 如氟芬那酸200 mg, 每日3 次; 止血环酸250 ～500 mg, 静脉滴注或口服, 每日2 ～4 次。 ②抗纤溶制剂, 常用的有氨甲环酸、羧基苄胺等。
(2)调整周期： 经期第5 日, 口服己烯雌酚每日0.5 ～1 mg, 连服20 ～22日, 服药第11 ～13 日, 每日加用安宫黄体酮6 ～10 mg, 二药同服20 日停药,停药3 ～7 日出血。 出血第5 日重复用药, 连用3 个周期。 一般用药2 ～3 个周期, 即可恢复周期排卵。
(3)促排卵
1)首选克罗米芬诱导排卵, 从周期第5 日开始, 口服克罗米芬每日50 mg,连服5 日, 同时监测基础体温或用B 超监测卵泡发育, 如无效可在下个周期加量至每日100 ～150 mg。
2)人绒毛膜促性腺激素, 有类似LH 作用可诱导排卵, B 超监测卵泡发育到一定大小, 加用HCG5 000 ～10 000 U 肌注, 多于用药后32 h 发生排卵。
3)三苯氧胺, 非类固醇抗激素药物, 与克罗米芬交替使用, 促排卵效果较好, 月经第5 日起, 每次口服10 ～30 mg, 每日2 次, 连续5 日。
4)其他内分泌治疗： 可分别补充甲状腺激素或肾上腺激素。
2. 围绝经期无排卵功血治疗
(1)止血
1)手术止血： ①诊断性刮宫, 既能诊断又可治疗, 能够快速止血, 并提供子宫内膜组织学检查材料, 为首选方法。 ②宫腔镜, 可在指示下检查和选择性活检。 诊断准确, 同时亦可起到治疗作用。 ③子宫内膜破坏性手术, 适用于药物治疗无效, 无生育要求或年龄大不能耐受子宫全切或施行子宫全切术有禁忌证者, 选用微波、 冷冻、 电凝、 激光, 也可选用连续贯流式前列腺切割镜切除子宫内膜。 ④子宫切除术, 适用于年龄>40 岁, 疑有器质性并发症时, 或病理诊断为子宫内膜腺囊性增生过长, 不典型增生者。
2)孕激素： 短期使用造成“药物性刮宫”, 周期性使用可调整周期, 减少经量。
(2)调整周期： 雌孕激素联合使用。
(3)减少经量
1)雄激素： 对抗雌激素作用, 减少盆腔脏器充血, 减少出血量, 丙酸睾酮每日50 mg, 肌注3 ～5 日。
2)GnRH-α： 加快绝经的过程。
2. 排卵性月经失调的治疗
较无排卵型功血少见, 常发生于育龄期妇女, 分为排卵期出血、 黄体功能不全、 黄体萎缩不全、 排卵性月经过多。
(1)排卵期出血： 部分患者可自愈, 治疗补充雌激素, 己烯雌酚0.25 mg,每日1 次, 月经第10 日开始服用, 服用3 周期, 可促卵泡发育而达到治疗目的。
(2)黄体功能不足： 小剂量己烯雌酚周期治疗, 月经前8 ～12 日加用孕激素, 黄体酮每日20 mg, 肌注5 日, 或安宫黄体酮每日2 ～4 mg, 口服8 ～10日, 也可补充HCG、 CC, 均可改善黄体功能。
(3)黄体萎缩不全： 经前一周加用孕激素, 黄体酮20 mg 肌注, 每日1 次,或安宫黄体酮每日10 ～12 mg, 连用5 日, 需用3 个周期。
(4)排卵性月经过多： 选用雄激素, 于经前第10 日服用, 连用10 日, 也可用前列腺素合成酶抑制剂, 止血药物于经前服用, 可减少月经量。