八、 其他检查
(一)性交后精子穿透力试验
应选择在预测的排卵期进行。 在试验前3 日禁止性交, 避免阴道用药或冲洗, 受试者在性交后2 ～8 h 内就诊检查。 先取阴道后穹窿液检查有无活动精子, 若有精子证明性交成功。 再取宫颈黏液, 若宫颈黏液拉丝长, 放在玻片干燥后形成典型的羊齿植物叶状结晶, 表明试验时间选择恰当。 用聚乙烯导管吸取宫颈黏液, 涂于玻片上检查。 若每高倍视野有20 个活动精子为正常。 若宫颈管有炎症, 黏液黏稠时, 不宜做此试验。 若精子穿过黏液能力差或精子不活动, 应怀疑有免疫问题。
(二)宫颈黏液、精液相合试验
试验选择在预测的排卵期进行。 取一滴宫颈黏液和一滴液化的精液放于玻片上, 二者相距2 ～3 mm, 轻晃玻片使两滴液体相互接近, 在光镜下观察精子的穿透能力。 若精子能穿过黏液并继续向前运行, 提示精子活动力和宫颈黏液性状均正常, 表明宫颈黏液中无抗精子抗体。
(三)子宫镜检查
随着内窥镜仪器的不断改进, 临床应用的迅速发展。 近年来内窥镜已成为妇科常用的诊断方法之一。 内窥镜可分腹腔镜、 宫腔镜、 阴道镜和后穹窿镜。现在又发展到腹腔镜和宫腔镜联合使用, 腹腔镜和B 超联合使用, 或阴道镜与宫腔镜联合使用。 这样可较全面地观察生殖器情况, 提高确诊率。 这里主要先介绍宫腔镜。
宫腔镜可直接观察宫腔, 了解宫腔内膜情况, 能发现宫腔粘连、 黏膜下肌瘤、 内膜息肉及子宫畸形等, 用于诊断和治疗宫腔疾病, 可使一部分需要开腹探查或切开子宫方能明确诊断和决定治疗方针的患者, 免受开腹痛苦。
1. 宫腔镜种类
目前用于临床的宫腔镜种类很多, 基本上可分为硬管型和软管型两类, 其中包括直管型、 弯管型、 软管型、 接触型、 显微宫腔镜等。
2. 宫腔镜适应证
子宫异常出血, 如子宫内膜增生过度、 子宫内膜息肉、 黏膜下子宫肌瘤、胎盘组织残留或不全流产等; 原因不明的不育症, 如宫腔畸形、 宫腔粘连、 子宫中隔畸形等。 还适用于子宫畸形病例作矫形手术, 如子宫中隔切开术、 子宫腔粘连分离术; 宫内异物取出。 寻找习惯性流产的原因, 如宫腔镜下输卵管插管, 可了解输卵管通畅与否并进行治疗。
3. 宫腔镜禁忌证
活动性子宫出血、 急性或亚急性生殖道炎症、 早孕、 宫颈恶性肿瘤、 未治疗的生殖道结核、 宫颈恶性肿瘤、 严重心血管疾病、 月经期、 子宫穿孔、 过敏性体质等。
4. 膨宫
可分为两大类, 机械性膨宫和介质膨宫。 介质膨宫法又分为气体和液体两种。 气体膨宫主要用CO2, CO2 优点是视野大, 清晰度高。 缺点是导光不佳,放大宫腔倍数低, CO2 进入血管易并发气栓, 尤其是压力高、 速度快时更易发生。 液体膨宫可选用生理盐水、 5%葡萄糖液、 复方羧甲基纤维素钠等。 这些膨宫液, 各有优缺点。
5. 时间
一般选择月经干净后5 ～7 日。 因此期子宫内膜处于增殖期早期, 较薄,血管较少出血、 黏膜及脱落内膜片较少, 视野较清晰。 对子宫不正常出血者,随时可进行检查。
6. 术前准备
详细询问病史, 测体温, 同刮宫一样准备阴道, 消毒宫腔镜备用。
7. 麻醉
一般不用麻醉。 个别精神紧张者可肌内注射哌替啶 (哌替啶)50 ～100 mg。 扩张宫颈前, 可用1%利多卡因液在宫旁4 点、 8 点处注射; 或用小棉球浸1%利多卡因液塞宫颈管内3 ～5 min, 行内膜麻醉, 以减少扩张宫颈时疼痛。
8. 检查步骤
取膀胱截石位, 常规消毒外阴和阴道, 铺巾。 内诊确定子宫位置, 放置窥阴器, 再次消毒宫颈。 宫颈钳钳夹宫颈前唇, 探针探测宫腔深度和方向, 扩张宫颈管到6.5 号。 将消毒导尿管插入宫腔, 用温盐水冲洗宫腔直至洗液清亮为止, 用低黏度膨宫液可免去此步骤。 检查宫腔镜, 按宫腔长度固定好限位器,接上膨宫液和冷光源。 以6.7 ～26.7 kPa 的压力, 经手动或自动加压器注入膨宫液, 同时置入宫腔镜检查宫腔四壁、 宫底部和输卵管开口, 退出时观察宫颈管。
9. 手术反应及并发症
扩张宫颈时可引起面色苍白、 出汗、 乏力、 脉缓、 恶心、 呕吐等; 手术操作时可引起下腹胀酸痛。 用液体膨宫时可有下腹轻度酸胀感, 检查结束后消失。 对羧甲基纤维素钠膨宫液过敏者, 可出现皮肤紫癜、 浮肿、 头晕等。 对高渗葡萄糖过敏者, 可发生过敏性休克。 用CO2 膨宫者, 如压力过大, 送气过速, 可引起输卵管积水破裂, 或使CO2 进入阔韧带发生阔韧带气肿。 CO2 还可由撕破的子宫内膜进入血管, 发生气栓, 严重者可导致死亡。 机械损伤, 包括宫颈裂伤和子宫穿孔。
(四)腹腔镜检查
经上述检查均未见异常, 仍未受孕者, 可做腹腔镜进一步了解盆腔情况,腹腔镜检查是一种插入腹腔的内窥镜, 可用以直接观察子宫、 输卵管、 卵巢有无病变或粘连, 或进行一些手术, 如可结合输卵管通液术, 于直视下确定输卵管是否通畅, 必要时在病变处取活检。 约有20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的病变。 另外, 对卵巢表面、 盆腔腹膜等处的子宫内膜异位结节可以做电凝破坏, 并可锐性分离附件周围粘连。 腹腔镜对女性不孕症的诊断和鉴别诊断有重要价值。
1. 适应证
性质不明的盆腔肿块。 不孕症原因的寻找, 了解子宫、 输卵管、 卵巢的形态大小、 周围有无粘连, 同时作输卵管通畅试验可了解其通畅度。 此法尤适用于原因不明的不孕症。 子宫内膜异位症时, 除了诊断外尚可作为内膜囊肿穿刺或剥除术, 散在病灶的电凝或内凝治疗。 闭经者可作卵巢活检或切除术, 内生殖器畸形手术, 其他尚可作组织活检, 明确子宫穿孔部位, 取出异位宫内节育器, 宫外孕的诊断和手术, 为试管婴儿取卵或作配子输卵管移植。
2. 禁忌证
严重心血管疾病和心功能障碍, 难以承担气腹及头低臀高位者; 肺功能低下; 急性弥漫性腹膜炎, 或合并肠梗阻、 肠胃穿孔、 肠绞痛, 手术能加重炎症扩散; 合并各种疝气患者腹部有大肿瘤; 妊娠3 个月以上者; 曾发生过结核性腹膜炎, 腹腔多处广泛粘连, 穿刺易损伤脏器; 凝血机制障碍和血液病患者,易发生内出血; 严重精神病患者, 患者不合作等, 都为绝对禁忌证。 相对禁忌证有： 有过腹部手术史者、 过度肥胖者、 过度消瘦者、 局限性腹膜炎、 脐部有感染者、 曾有过腹腔镜检查失败者。
3. 术前准备
和一般妇科手术相同。 大便干燥者, 术前一天服缓泻剂, 腹部皮肤准备,禁食, 术前晚上用肥皂水灌肠。
4. 麻醉
根据情况行局麻、 静脉麻醉或硬膜外麻醉。 麻醉后取膀胱截石位, 测血压, 并消毒外阴、 阴道、 宫颈, 放入举宫器或通液导管。
5. 制造气腹
一般作脐轮下缘的横切口或直切口, 长约1 cm, 直达筋膜, 自切口处用双套管针向盆腔方向呈60°穿入, 感到失去阻力且针芯反弹向下时, 示穿刺针已进入腹腔, 再用生理盐水或2%普鲁卡因滴入针尾处, 如水滴被吸入, 证实已进入腹腔, 随后接通气腹箱, 如压力波动在1.3 ～2.7 kPa 表示正常。 如压力在2.7 kPa 以上, 可能未进入腹腔, 或被周围组织堵塞, 或进入肠腔, 应寻找原因。 一般注入CO2, 亦有用O2 的, 气流速度为300 ～500 mL/min。 总量一般以2 000 mL 为宜, 腹壁松弛者可稍多, 最好不超过3 000 mL, 充气后拔除穿刺针。
6. 腹腔镜外套管穿刺
在脐轮下缘切开腹壁1.5 cm。 术者左手尽力向上提举腹壁, 右手持套管针, 先刺入皮下组织约1.5 cm 深, 再呈45°与提举的腹壁近似垂直方向刺入腹腔, 以防突然刺入损伤血管和脏器。 在穿刺腹膜时需稍用力, 进入腹腔有突破感, 即将针芯向外拔出1.5 cm, 再将套管向内送入2 ～3 cm, 以免套管进入过浅滑出。 拔出全部针芯即有气体冲出声。 确认套管在腹腔内, 即可插入窥镜,接通光源进行观察。 借助子宫操纵器移动子宫, 以便观察两侧附件。 排卵后,可看到卵巢上的排卵斑。 术毕, 拔除窥镜和套管, 排出腹部气体, 缝合皮肤切口。
7. 并发症
腹腔镜检查手术的各步骤均可发生并发症, 如穿刺针误伤肠管和血管; 误将气体充入腹壁或肠腔; 止血不完善; 电凝误伤周围组织; 长时间CO2 充气,导致高碳酸血症; 心律失常; 切口感染; 子宫操纵器放置不当, 使子宫穿孔。
(五)阴道镜检查
目前所用的阴道镜为双目镜, 且有照相装置, 可将子宫颈阴道部黏膜放大10 ～40 倍, 每一视野直径约2 cm, 可以观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的变化。 物镜距离宫颈约15 cm, 距外阴5 cm, 与外阴部有相当距离, 不致污染, 对患者亦无痛苦, 且可反复应用。
(六)孕激素试验
孕激素试验可推测卵巢有无雌激素分泌。 方法为每日肌注黄体酮20 mg,共3 日; 或每日肌注10 mg, 共5 日; 或每日口服甲地孕酮10 ～20 mg, 共5日。 若停药后3 ～7 日出现撤药性阴道流血, 提示体内有一定量雌激素水平,属Ⅰ度闭经; 若无出血即为阴性, 可能因体内雌激素水平极低, 子宫内膜增生不良, 子宫内膜先天性缺乏或遭破坏, 如幼稚型子宫、 严重子宫内膜结核或宫腔粘连等引起。
(七)雌激素试验
孕激素试验阴性, 可作雌激素试验。 口服炔雌醇(EE)每日0.05 mg, 共20 日; 倍美力每日0.625 mg, 共20 日。 撤药后阴道流血, 为Ⅱ度闭经, 提示体内雌激素水平低下, 原因为卵巢、 垂体或下丘脑功能不良。 若无阴道流血,提示子宫性闭经。
(八)克罗米芬试验
Ⅰ度闭经者在撤药性阴道出血的第5 日起口服克罗米芬50 ～100 mg, 共5日, 通过BBT 和B 超观察用药后月经和排卵反应。 克罗米芬试验还适用于怀疑延迟发育的妇女以判定其生殖轴的正常。