慢性前列腺炎
慢性前列腺炎可分为慢性细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎两类。 有研究认为非细菌性前列腺炎约占本病的90%以上。 慢性前列腺炎好发于青壮年男性, 其中尤多见于20 ～40 岁的男子, 甚至有统计认为35 岁以上的男性有35% ～40%患有本病。 除极少数慢性细菌性前列腺炎外, 非细菌性前列腺炎的病因目前尚不十分清楚, 临床症状与体征也较为复杂, 治疗效果也不十分理想。 因此, 慢性前列腺炎是目前临床疑难病症之一。 本病多以排尿异常为其临床特征, 小便终末或大便时尿道有乳白色黏液滴出。 因此, 本病似属于中医学“精浊” 范畴。
(一)病因病理
1. 中医病因病机
慢性前列腺炎的病位在精室、 膀胱。 常见病因有湿热内蕴、 相火内扰、 气血瘀滞、 中气不足、 肾气虚弱等。 病机特点表现为虚实夹杂。
(1)湿热蕴结： 可因急性细菌性前列腺炎经久未愈, 迁延而成; 或素有宿疾, 复因感冒等病所诱发; 或因嗜食酒辣, 伤于脾胃, 湿热内生, 循经下注而成; 或因包皮过长, 藏污纳垢, 湿热内生; 或因性交不洁, 湿热秽毒内侵。 湿热之蕴, 精室受扰, 均可致生此疾。
(2)欲火滋扰： 手淫频作, 或色情过度刺激, 致使精室欲火、 精血充盈,若未能得以宣泄, 则精室气机逆乱, 或为离位之败精瘀积, 致使精室受戕而生此疾。
(3)气血瘀滞： 情欲不遂, 肝失疏泄, 气机不利; 或因性交中断, 忍精不泄, 气机郁滞, 所愿未遂, 均可致精室气机郁结, 疏泄不畅而生此疾; 病延而久, 由气及血, 瘀滞精室, 致使精室脉络不畅, 而发为本病。
(4)中气不足： 素有中虚之证, 或因罹病后, 过用苦寒直折之品, 戕伤脾胃, 致中气不足, 固摄无权, 使小水与精相浊, 滋生是疾。
(5)肾气亏虚： 禀赋不足, 肾气素亏; 或因房劳伤肾, 伤耗肾精, 肾气虚损, 精不内守, 与小水相混而出, 而形成此病。
2. 西医病因病理
慢性前列腺炎包括慢性细菌性前列腺炎和慢性非细菌性前列腺炎两大类。
(1)慢性细菌性前列腺炎：： 致病菌多与急性细菌性前列腺炎相同。 但亦可为杆菌与球菌的混合感染, 或特异性感染与非特异性感染并存。 本病可以继发于急性细菌性前列腺炎, 但临床上大多数患者并无急性发作的病史。 其感染途径有三： 一是身体其他部位感染灶的血行播散, 一般认为95%的细菌性前列腺炎有牙齿、 扁桃体等原发感染病灶; 二是尿路感染的直接蔓延, 可以继发于尿道炎、 膀胱炎、 肾盂肾炎; 三是肠道感染、 尿道器械检查等的淋巴扩散。此外, 前列腺结石常伴有慢性炎症, 亦有可能是重要的感染源之一。
凡经常饮酒、 性交中断、 会阴损伤等因素, 都可造成前列腺充血, 为细菌的入侵和繁殖创造条件。 尿道狭窄、 前列腺增生等也是前列腺感染的诱发因素。
慢性细菌性前列腺炎的组织学表现是非特异性的, 其炎症反应常较急性细菌性前列腺炎局限和不明显。 较突出的是腺泡内及周围有不同程度的浆细胞和巨噬细胞浸润, 以及区域性淋巴细胞聚集。 受累前列腺质地变硬, 而有纤维化现象; 纤维变性重者, 腺体可萎缩, 且可延及后尿道, 使膀胱颈硬化。 部分患者因腺管被脓性分泌物及脱落的上皮细胞阻塞, 引流不畅, 小泡扩张, 肛指检查可触及肿大而呈现柔软感的腺体。
(2)非细菌性前列腺炎： 非细菌性前列腺炎是相对于慢性细菌性前列腺炎而言的。 有学者将慢性前列腺炎除去慢性细菌性前列腺炎外均归于非细菌性前列腺炎。 因此, 便有此非细菌性前列腺炎为前列腺痛、 前列腺溢液、 慢性前列腺充血或充血性前列腺炎者。 亦有学者将具有慢性前列腺炎症状与体征、 前列腺液有明显病理改变者, 依据前列腺液细菌培养阳性与否分为慢性细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎; 并将具有慢性前列腺炎症状, 但无慢性前列腺炎体征且前列腺液未见明显病理改变者称为前列腺痛。 引起本病的原因是过度频繁的性冲动, 以及酗酒和嗜食辛辣等刺激性食物, 导致前列腺慢性充血与水肿。
(二)诊断
1. 症状与体征
(1)局部症状： 排尿不适, 尿频、 尿急, 尿道有灼热感, 终末尿或大便干结时尿道常有乳白色的黏性分泌物, 小便后有余沥不尽感。 会阴、 少腹、 阴茎根部、 肛门及腰骶部可出现坠胀、 隐痛等不适感, 而且在膈以下、 膝以上可能存在不同程度的反射痛。 有时可有射精疼痛和血精。
(2)全身症状： 疲倦乏力, 腰膝酸痛, 并可伴有性功能障碍, 如阳痿、 早泄、 遗精等。 可有神经衰弱症表现, 如失眠、 健忘、 抑郁、 焦虑等。
2. 检查
(1)直肠指诊： 患前列腺炎时前列腺可大可小, 两侧叶可不对称, 表面可不规则, 质地初期柔软, 中后期变韧或质硬而不均匀, 有时可扪及大小不同的结节, 有轻度压痛。
(2)前列腺液常规检查： 前列腺按摩液常规检查可见有大量白(脓)细胞,>10/HP 诊断便可成立; 有时可见白(脓)细胞堆积情况, 同时卵磷脂小体数量显著减少或消失; 前列腺液pH 值>7.2。
(3)前列腺液培养及药敏试验： 前列腺液细菌培养如有细菌生长则慢性细菌性前列腺炎的诊断即可成立。 药敏试验对于指导用药有积极意义。 支原体培养阳性说明有支原体感染存在。
(4)尿液、 前列腺液分段定位培养： 留取前段尿(VB1)、 中段尿(VB2)按摩留取前列腺液(EPS)及按摩后尿液(VB3)作细菌培养。 当VB1 和VB2的细菌数<3 000/mL, 而EPS 和(或)VB3 和细菌数>5 000/mL; 或VB1 和VB2 培养阴性, 而EPS 和(或)VB3, 培养阳性者, 即可诊断为慢性细菌性前列腺炎。
(5)前列腺液免疫球蛋白测定： 慢性前列腺炎的前列腺液中IgG、 IgA、IgM 都有不同程度的增加, 其中IgA 最为明显, 其次为IgG, IgM 一般增高不明显。 若IgM 有增高, 说明抗原还继续存在, 若临床症状已消失, 但IgA 和(或)IgM 仍高, 应注意病变并未痊愈, 还有复发可能。
(6)B 型超声波检查： 慢性前列腺炎时回音图可见较多微波, 声像图可见弥漫性肿胀, 光点弥漫性增多或散在的光点, 有脓肿时可见边缘模糊的低回声区, 包膜光带不齐。
(7)前列腺穿刺活组织检查： 此检查方法一般较少应用, 但在慢性前列腺炎须与前列腺结核、 前列腺肿瘤作鉴别诊断时有积极意义。
3. 诊断要点
(1)本病临床症状较为复杂, 可有尿频、 尿急、 尿痛, 尿末滴白, 会阴、少腹、 小腹、 腰骶部坠胀疼痛, 可伴有性功能障碍及精神—神经症状。
(2)直肠指诊可见前列腺质地改变, 并可有压痛。
(3)前列腺液常规检查白(脓)细胞>10/HP, 卵磷脂小体明显减少或消失, 前列腺液pH 值>7.2。
(4)前列腺液培养或尿液、 前列腺液分段定位培养, 有助于判断慢性前列腺炎是否为细菌性所为。 支原体培养亦有助于明确病因。
(三)治疗
1. 中医辨证论治
本病之病机是以湿热蕴结, 气血瘀滞, 中气不足及肾气亏虚为基本特点,故其治疗则相应以清热利湿, 行气活血, 补中益气, 补益肾气为基本原则。
(1)湿热蕴结
主要证候： 尿频、 尿急, 尿道有灼热感, 偶有尿痛, 终末尿或大便干结时尿道滴白, 会阴、 少腹、 小腹部胀痛不适感, 直肠指诊见前列腺肿胀、 压痛,可扪及结节, 舌质红, 苔薄黄腻, 脉滑数。
治法： 清热利湿。
方药： 前列腺炎Ⅰ号方。 方中白花蛇舌草、 蒲公英、 败酱草、 生甘草清热解毒化浊; 黄柏、 土茯苓、 萹蓄、 虎杖清热利湿降浊; 配大黄增加其清热解毒泻浊之功; 生黄芪、 蒲公英、 败酱草托毒排脓去浊; 生黄芪还能补气以行血,扶正以祛邪, 寓补于泻之中, 使邪去而正不伤。 全方合用, 共奏清热利湿、 解毒去浊之功。
若尿道灼痛重者, 可加石韦、 木通清热利湿通淋; 若尿道滴白量多者, 加萆薢、 车前子清热利湿化浊; 若前列腺液中脓细胞多者, 可加银花、 连翘清热解毒去浊; 前列腺液中有红细胞者, 可加旱莲草、 白茅根清热凉血止血。
(2)欲火扰精
主要证候： 色情刺激频繁, 阴茎持续勃起; 或忍精不泄, 小便频急而细,尿道灼热感, 会阴部胀痛; 或痛引少腹、 小腹, 终末尿或大便干结时, 尿道滴白, 夜寐欠安、 多梦; 或于手淫或过度不良性刺激的当夜发生遗精, 口干而黏, 肌肤亢热, 舌偏红, 苔薄, 脉细数。
治法： 行气活血化瘀。
方药： 前列腺汤。 方中丹参、 泽兰、 赤芍、 红花、 王不留行、 制乳香、 制没药活血化瘀, 散结通络; 青皮、 川楝子、 小茴香行气导滞以行血; 败酱草、蒲公英、 白芷清热利湿以通络。 诸药合用, 共奏行气活血、 散结通络之功。
若尿频尿急, 尿道灼痛者, 可加萹蓄、 白花蛇舌草、 车前子清热利湿通淋; 若尿末滴白量多者, 可加土茯苓、 萆薢、 车前子清热利湿化浊; 若前列腺液脓细胞多者, 可加白花蛇舌草、 金银花、 连翘、 野菊花清热解毒化浊; 若会阴等处刺痛较重, 瘀血阻滞较甚者, 可加炮山甲、 三棱、 莪术、 皂角刺以逐瘀通络止痛。
(3)中气不足
主要证候： 小便余沥不爽, 终末尿滴白, 肛门坠胀不适, 体倦疲乏, 纳谷不振, 每于外感后诸症加重, 直肠指诊见前列腺欠饱满, 无明显结节与压痛,舌质淡, 苔薄白, 脉细。
治法： 补中益气, 分清泌浊。
方药： 补中益气汤合萆薢分清饮。 方中黄芪、 党参、 白术补气升提, 健运中焦; 柴胡、 陈皮疏理气机, 调理脾胃; 当归和血养血; 升麻调畅气机, 升提中气; 萆薢清热利湿, 分清泌浊; 石菖蒲入精窍, 通络泄浊; 乌药益肾气, 助气化; 菟丝子寓补于泻, 益肾固精。 诸药合用, 共奏补中益气、 分清泄浊之功。
(4)肾气亏虚
主要证候： 小便频数, 余沥不尽, 尿末滴白, 腰膝酸软, 头晕耳鸣, 甚或阳痿、 遗精、 早泄, 直肠指诊前列腺平塌, 质地韧, 前列腺液常规分析见卵磷脂小体显著减少或消失。 舌质胖淡, 苔薄白, 脉沉细。
治法： 补益肾气。
方药： 菟丝子丸。 方中菟丝子、 沙苑子益肾气, 固肾精; 石斛滋阴清热;山药健脾益精; 茯苓、 车前子利湿化浊; 远志宁心安神, 合补肾药则可交通心肾; 牡蛎涩精止泄, 合渗利药则无留邪之弊。 诸药相合, 脾肾同补, 心肾并调, 补涩同用, 涩利相兼, 有益肾涩精之功, 而无收涩留邪之弊。
2. 中医验方及成药治疗
(1)前列腺炎片(《北京中医学院学报》 1982 年第1 期)鱼腥草15 g, 凤尾草15 g, 土茯苓15 g, 萆薢12 g, 车前草12 g, 漏芦10 g, 益母草15 g, 肉苁蓉12 g, 女贞子10 g, 麦冬10 g, 生甘草9 g, 水煎浓缩后制成片剂, 每片含生药14 g, 每次8 片, 日服3 次。
(2)金利油胶囊, 每次2 ～4 粒, 每日2 ～3 次。 餐前空腹服。 适用于气血瘀滞、 络脉闭阻型慢性前列腺炎。
3. 西医疗法
(1)抗生素治疗： 对于慢性细菌性前列腺炎可予服抗生素治疗。 常用的药物有喹诺酮类、 磺胺类、 头孢菌素类及大环内酯类药。 以口服为主, 如能参照细菌培养及药敏试验择药则效果更好。 一般需服药4 ～6 周, 甚至更长时间。而对于经尿道药物灌注以及前列腺腺体内药物注射治疗则学者尚无统一意见。直肠栓剂给药无论是西药制剂, 还是中药制剂, 目前尚以抗炎为主, 兼及活血、 镇痛等效果。
(2)物理治疗： 对于慢性前列腺炎患者, 可适当采取热水坐浴的治疗方法。 但已婚未育及未婚患者坐浴时的水温不宜过高, 持续时间也不宜过久, 以防对睾丸的生精功能产生不良影响。 微波及射频治疗对部分患者可能收到良好效果, 但对已婚未育及未婚者仍宜慎重使用。
4. 其他疗法
(1)前列腺按摩治疗： 对于慢性前列腺炎实施定期按摩治疗, 对于改善前列腺的血液循环、 疏通排泄管道、 排除瘀滞的前列腺液及炎性分泌物均十分有利, 临床效果也十分明显。 前列腺按摩宜每周1 次, 一般应持续4 ～6 周。 按摩时用力均匀, 以能排出积滞的前列腺液及其炎症分泌物为目的。
(2)针灸疗法： 取穴有会阴、 肾俞, 或关元、 肾俞、 上船、 会阳, 每日或隔日针刺一次, 10 次为一疗程。
(3)穴位注射疗法： 取5%当归注射液4 mL, 20%普鲁卡因(皮试阴性者方可使用)2 mL, 作会阴穴注射, 每周1 ～2 次, 5 次为一疗程。
(4)灌肠疗法： 用乳香30 g, 没药30 g, 当归尾30 g, 浓煎至200 mL; 或金银花30 g, 大黄30 g, 重楼25 g, 三棱25 g, 桃仁25 g, 红花20 g, 浓煎至200 mL; 或大黄20 g, 红花20 g, 川椒20 g, 牡丹皮30 g, 王不留行30 g, 白头翁30 g, 野菊花30 g, 黄柏40 g, 浓煎至500 mL。 每次取100 ～200 mL, 待温作保留灌肠, 每日1 次。
(5)塞肛疗法： 用野菊花栓, 或前列栓(由白花蛇舌草、 王不留行、 马鞭草、 三七、 穿山甲、 琥珀、 土鳖虫等组成), 或安全栓(由黄精、 黄柏、 重楼、 蒲公英、 马鞭草、 元胡、 赤芍、 京三棱等药组成), 每次1 个, 塞入肛内,每日1 ～2 次。
(6)物理学疗法： 可用大蒜液或大黄液作会阴直流电离子导入法治疗; 亦可用氦—氖激光会阴穴照射治疗。
(四)预防与调摄
1. 加强身体锻炼, 提高机体抗病能力。
2. 多饮水, 禁酒及忌食辛辣等刺激性食物, 避免引起前列腺充血。
3. 减少不良性刺激, 性生活时切忌忍精不射或射精后反复多次性交。
4. 预防受凉、 感冒, 积极治疗身体其他部位的感染病灶。
5. 不宜长时间骑马、 骑车和久坐。