二、 诊断
(一)临床表现
婚久不孕或曾有多次人工流产史而继发不孕, 月经推后或先后不定, 相应伴随症状等。
(二)理化检查
1. 血液中的抗精子抗体(ASAB)血清中的抗精子抗体
一般采用酶联免疫吸附试验(ELISA)方法测定ASAB, 为间接定量测定不孕患者血清中抗精子抗体的灵敏度高、 特异性强的测定方法。 EILSA 测定法是使欲测血清与相应的固相抗原形成免疫复合物, 由二抗检测出来。 为了使后一反应定量, 将二抗标记上酶, 这种结合的酶可使基质转化为色素原, 出现的颜色反应由分光光度计测溶液的OD 值, 做出定量结果。 近年来在常规ELISA 的基础上, 发展了生物素一亲合素酶联免疫吸附法(BA-ELISA), 其敏感性和特异性均超过常规的ELISA 方法。
2. 宫颈黏液中的抗精子抗体
宫颈是女性生殖道中免疫反应最重要的部位, ASAB 检测较血清ASAB 更有意义, 主要以分泌型IgA 最具有生物活性。
3. 宫颈黏液、 精液相合试验
试验时间选在预测的排卵期, 在玻璃片上先放一滴新鲜精液, 然后取子宫颈黏液一滴放在精液的旁边, 距离2 ～3 mm, 不要盖玻片加压, 以手轻轻摇动玻片, 使两滴液体互相接近, 在显微镜下观察精子的穿透能力, 如精子能穿过黏液并继续向前运行, 表示精子活动力及宫颈黏液的性状都正常, 黏液中无抗精子抗体。 这是一种比较客观的体外性交后试验, 比体内性交后试验更好地反映抗精子抗体对精子移动的影响。
4. 性交后试验
目的在于了解精子对子宫颈黏液的穿透性能, 同时还可以了解黏液性状、精液质量及性交是否成功等有关情况。 选择在预测的排卵期(通过基础体温或通常的月经周期长度、 宫颈黏液变化、 超声排卵监测来推算), 试验前至少2 日避免性交, 在性交后9 ～24 h 内检查, 取阴道后穹窿液检查有无活动精子,如有精子证明性交成功, 然后取宫颈黏液, 如每高倍镜视野有20 个活动精子即为正常; 如果初试结果阴性或不正常, 应重复进行性交后实验, 同时检查宫颈黏液, 如拉丝长, 形成典型羊齿结晶, 可以认为试验时间选得合适; 如宫颈有炎症, 黏液变黏稠并有白细胞(WBC)时, 不适于此试验, 需治疗后再进行。
5. 精子—宫颈黏液穿透试验
该试验可以不受试验日期、 性生活时的情绪、 宫颈黏液的理化性质、 取标本的方法和技术等因素的影响, 能准确地反映免疫性因素对精子穿过宫颈黏液的影响。 将排卵前夕的宫颈黏液吸入毛细管内, 置于精液中, 在37 ℃下放置1 h, 低倍镜下观察, 精子穿透的最远距离<5 mm 为无穿透力, 6 ～19 mm 为中等穿透力, 超过20 mm 为穿透力良好。
6. 精子—宫颈黏液接触试验
将精液在玻片两端各滴一小点, 在一点上加等量自体宫颈黏液, 另一点做对照, 置37 ℃下15 ～20 min, 用显微镜观察精子活动力。 如在加宫颈黏液的精液标本中出现纤维状或细丝样物, 精子不能向前运动, 仅在原地摆动者为阳性。 此方法可作为免疫不孕的筛选诊断, 是一种比客观的体外性交后试验, 比体内性交后试验更好地反映抗精子抗体对精子移动的影响。
7. 精子凝集试验
精子凝集试验(SAT)是基于抗体和精子抗原之间相互发生凝集的原理。
(1)明胶凝集试验(GAT)： 以生理盐水将正常人的精液稀释到每毫升含4 000万精子, 取此精子悬液与10%明胶于37 ℃下等量混合, 然后再取0.3 mL的精子—明胶混合液与灭活补体的患者血清或稀释血清等量混合, 并置于5 mm×45 mm 小试管中, 37 ℃下培育2 h 后肉眼观察, 如有明显的白色簇状物出现, 则为阳性。 本试验不能观察精子凝集部位, 对于一般的妇女中发现的头对头凝集不太敏感。
(2)盘凝集试验(TAT)： 该试验优点是所用精液量少, 用一份可检测许多血清样品, 操作迅速, 同时可测定大量样品, 可观察精子凝聚部位。 其缺点是, 可出现假阳性结果, 还不能完全替代GAT 试验。
(3)试管玻片凝集试验(TSTA)： 本试验中精液质量选择要求同GAT。 通过实验观察凝集类型, 最容易检出的是头对头凝集素。
8. 精子制动试验
精子制动试验(SIT)是一种较简易方法, 可确定有无抗精子抗体的存在,价值较大。 精子制动作用依赖于补体的存在。 抗体分子和精子抗原相互作用,激活补体系统, 损伤精子细胞通透性和完整性, 导致精子活动力的丧失, 或精子能被某些染料染上颜色(称细胞素作用)。 亦即精子表面结合了能固定补体的精子抗体后, 在补体协同作用下, 精子制动或死亡, 显微镜下表现为精子制动或染色阳性。 本法仅能测出精子尾干的精子抗体, 而抗精子头部的抗体仅能干扰精卵结合, 并不影响精子活力。
9. 抗透明带抗体(antizona pellllcida)等自身免疫抗体的测定
采用BA-ELISA 测量, 以判断体内自身免疫抗体阻断受精的能力。 其他自身免疫性抗体包括抗磷脂抗体(anti phospholipid antibody, APA)、 抗子宫内膜抗体(anti endometrial antibody, EmAB)、 抗卵巢抗体(anti ovarian antibody,AOA)等。
10. 胚胎保护性抗体的测定
被胚胎释放的HCG 诱导淋巴细胞分泌的细胞因子, 可激活Ⅱ型辅助T 淋巴细胞系统产生白介素10 (IL-10), 抑制自然杀伤细胞(nature kil-ler cells,NK)的功能, 保护胚胎不受体内免疫系统的排斥。 以CD3、 CD4、 CD8 测定为代表的封闭抗体数值, 反映了免疫保护机制的功能。