四、 治疗
(一)中医辨证论治
1. 热毒壅盛
主要证候： 高热寒战, 头痛身痛, 下腹剧痛, 坠胀, 带下量多, 色黄或夹血, 质黏稠, 有臭味, 大便秘结或溏薄, 小便黄赤, 尿痛不畅, 口干欲饮; 舌红苔黄腻, 脉滑数有力。
治法： 清热解毒, 化瘀止痛。
方药： 红藤败酱汤( 《经验方》)加减。
红藤、 败酱草、 紫花地丁、 蒲公英、 大黄、 牡丹皮、 金银花、 连翘、 黄芩、 黄柏、 赤芍、 桃仁。
方中红藤、 败酱草清热解毒, 化瘀消痈; 紫花地丁、 蒲公英清热解毒; 金银花、 连翘、 黄芩、 黄柏清三焦之火, 并燥湿解毒; 大黄、 牡丹皮、 赤芍、 桃仁清热泻火, 活血化瘀。 诸药合用, 共奏清热解毒、 化瘀利湿之功。 高热甚加人工牛黄、 六神丸; 热甚寒战加荆芥、 防风、 薄荷; 大便秘结加玄明粉(冲服)、 全瓜蒌; 大便溏薄加葛根、 黄连; 腹部胀气加木香、 槟榔。
2. 湿热蕴结
主要证候： 婚后不孕, 下腹疼痛, 腰骶酸痛, 带下量多, 色黄或黄赤, 月经先期量多, 色红。 神疲乏力, 胃纳不佳, 口干不欲饮, 时有低热; 舌苔厚腻或黄腻, 脉濡数或滑数。
治法： 清热利湿, 化瘀止痛。
方药： 银甲煎( 《经验方》)加减。
金银花、 连翘、 蒲公英、 生鳖甲(先煎)、 生蒲黄、 大青叶、 琥珀粉、 红藤、 茵陈、 升麻。
方中金银花、 连翘、 蒲公英、 大青叶清热解毒; 茵陈清利湿热; 红藤、 生蒲黄、 琥珀粉清热凉血, 活血止血; 生鳖甲滋阴清热; 升麻益气升提。 全方共奏清热利湿、 化瘀止痛之功。
3. 寒湿凝滞
主要证候： 婚后不孕, 下腹冷痛, 得热则舒, 腰骶酸痛。 月经后期, 色紫黯夹血块。 带下增多, 质稀; 舌淡有瘀点, 苔白腻, 脉细迟。
治法： 温经化瘀, 散寒利湿。
方药： 少腹逐瘀汤( 《医林改错》)加减。
当归、 桂枝、 小茴香、 五灵脂、 蒲黄、 赤芍、 没药、 川芎、 吴茱萸、 干姜、 延胡索。
方中桂枝、 小茴香、 干姜温经散寒除湿; 当归、 赤芍、 川芎养血, 活血,行瘀; 延胡索、 五灵脂、 蒲黄、 没药化瘀止痛。 全方温经散寒、 活血祛瘀止痛。 下腹冷痛加紫石英、 胡芦巴; 腰骶酸痛加菟丝子、 狗脊; 带多加乌贼骨、芡实。
(二)中医外治
1. 外敷法
(1)妇炎散： 大黄、 姜黄、 败酱草、 丹参、 赤芍、 乳香、 延胡索、 羌活、独活、 千年健、 透骨草等, 用温水加酒调成糊状, 敷下腹部, 每日2 次。 适用于湿热郁结型输卵管炎。
(2)甘遂末120 g、 麝香0.1 g, 细面粉加蜜调成糊, 分4 份, 每日1 份,涂敷下腹部的积水对应处。 适用于输卵管积水。
(3)消瘕膏： 炒干姜30 g, 草红花24 g, 肉桂15 g, 白芥子、 胆南星各18 g, 麻黄、 生半夏、 生附子、 红娘子各21 g, 红芽大戟3 g, 香油2.5 kg。 上药用香油炸枯去渣, 然后按每500 g 油兑入樟丹240 g, 再按750 g 油兑入麝香4 g, 藤黄面30 g, 摊成膏药, 膏药每张重6 g, 贴两侧下腹部。
(4)公英外敷方： 皂角刺15 g, 蒲公英30 g, 路路通15 g, 威灵仙、 乳香、没药各20 g, 红花12 g, 透骨草、 赤芍各15 g。 装入布袋, 蒸40 min, 外敷两侧下腹部, 每次30 min, 每日2 次, 每剂用2 日, 疗程不限。 适用于输卵管阻塞性不孕。
(5)热敷方： 千年健、 羌活各200 g, 当归300 g, 乳香、 没药、 白芷各200 g, 赤芍、 五加皮、 追地风各300 g, 桂枝、 血竭、 红花各200 g, 透骨草、艾叶、 香附各300 g, 紫苏200 g。 共研细末, 装放布袋, 每袋250 g, 蒸透后热敷少腹两侧, 每日1 次, 以冷却为度。 每袋可连续使用10 日。 适用于输卵管阻塞。
2. 灌肠法
(1)红藤灌肠方： 红藤12 g, 丹参15 g, 赤芍、 黄柏各12 g, 败酱草15 g,夏枯草12 g, 路路通15 g, 王不留行12 g, 三棱、 莪术各9 g。 每日1 剂, 浓煎取药液100 mL, 保留灌肠, 经期停灌。 适用于输卵管不通畅引起的不孕。
(2)透骨草15 g, 威灵仙12 g, 皂角刺15 g, 制没药、 制乳香各9 g, 土茯苓15 g, 三棱、 苦参各9 g。 浓煎取药液100 mL, 排便后保留灌肠, 经期停用,隔日1 剂。
(3)公英灌肠方： 皂角刺15 g, 蒲公英30 g, 川厚朴15 g, 大黄10 g, 金银花藤30 g。 浓煎取药液100 mL, 保留灌肠, 经期停用。 适用于输卵管不通。
(4)赤芍10 g, 蒲公英15 g, 败酱草20 g, 三棱、 莪术各15 g, 乳香、 没药、 肉桂各10 g。 加以浓煎, 取药液100 mL, 保留灌肠, 每日1 次。 适用于慢性输卵管炎及输卵管不通。
(5)丹参30 g, 赤芍20 g, 乳香、 没药、 川楝子、 桃仁各15 g, 地鳖虫、莪术各10 g 浓煎, 取药液100 mL, 保留灌肠。 经期暂停。 每日1 次。 适用于慢性输卵管炎、 输卵管不通。
(6)丹参、 赤芍各30 g, 三棱、 莪术、 枳实、 皂角刺、 当归各15 g, 乳香、没药各10 g, 透骨草15 g。 加水浓煎, 取药液100 mL, 保留灌肠, 经期停用。适用于输卵管不通性不孕。
3. 敷脐法
(1)消通敷脐方： 虎杖、 石菖蒲、 王不留行各60 g, 当归、 山慈菇、 穿山甲、 肉苁蓉各30 g, 生半夏、 细辛、 生附子各15 g, 生马钱子10 g。 上药煎3次, 浓缩成稀膏, 加入乳香、 没药、 琥珀粉各30 g, 肉桂、 蟾蜍各15 g, 烘干研末。 用时取药粉5 g, 加白酒、 蜂蜜适量, 麝香少许, 风油精3 ～4 滴调匀成膏。 用肥皂水洗净脐眼, 酒精消毒后, 将药膏放脐中摊开, 再用消毒纱布外敷, 胶布固定, 用红外线灯(250 A)照射20 min, 灯距为30 ～40 cm, 每日用热水袋外敷肚脐部, 以增强药物的吸收。 适用于寒湿型输卵管阻塞。
(2)温通敷脐方： 山慈菇30 g, 王不留行60 g, 穿山甲30 g, 生附片15 g,生马钱子、 皂角刺各10 g, 怀牛膝30 g。 将上药共研为细末, 以桂氮酮作赋形剂制成膏药备用。 将脐部洗净消毒后, 将膏药敷于脐, 用双层纱布固定, 每隔3 日换1 次药, 辅以神灯每天照射30 min, 20 日为1 疗程。 适用于寒凝瘀滞型输卵管阻塞性不孕。
4. 溻浴法
蒲公英、 败酱草各30 g, 大黄20 g, 三棱、 莪术、 赤芍各15 g, 吴茱萸、肉桂、 蛇床子各10 g, 苏木、 枳壳各15 g。 加水煎取药液1 000 mL, 温度在38 ℃左右。 令患者取截石位, 抬高臀部, 将药液倒入阴道冲洗器, 把阴灌管插入阴道内, 使药液缓缓流入。 灌洗20 min, 灌洗后抬高臀部仰卧15 min, 每日1 次, 经净后3 日开始, 20 日为1 疗程。 适用于慢性盆腔炎、 输卵管阻塞性不孕。
5. 纳药法
苦参、 紫花地丁、 紫草、 乳香、 没药、 蛇床子、 附子、 三棱制成栓剂, 每日1 枚, 用助推器纳入直肠10 cm 处, 7 日为一疗程。 适用于慢性盆腔炎、 输卵管阻塞性不孕。
6. 离子透入法
(1)黄芪30 g, 丹参20 g, 益母草、 续断各15 g, 三棱、 赤芍、 香附、 桂枝各10 g、 车前子20 g。 加水浓煎至200 mL, 去药渣, 用离子导入治疗机, 将电极衬垫浸泡于50 ℃的中药液中, 拧干(以不流水为宜), 并分别置于左右下腹部及腰骶部。 电量10 ～20 mA, 每次30 min, 每日1 次, 12 日为一疗程。适用于慢性盆腔炎、 输卵管阻塞积水。
(2)败酱草、 紫花地丁、 丹参、 赤芍各15 g, 三棱、 莪术各10 g, 路路通15 g, 穿山甲、 橘核、 延胡索各10 g。 加水浓煎, 取药液250 mL, 分4 次使用。 将药液吸附垫浸入50 ℃药液中直至饱和状态, 置少腹两侧部附件对应处,将离子导入治疗机导板阴极、 阳极分别固定于药液吸附垫上, 即可开机治疗。适用于急性感染型输卵管不通。
(3)地龙、 桃仁各10 g, 蒲公英15 g, 三七末6 g, 橘核、 山甲、 莪术、 三棱、 丹参各10 g, 赤芍、 路路通各15 g。 加水浓煎, 取药液200 mL。 将药液吸附垫浸入50 ℃药液中直至饱和状态, 置少腹两侧附件对应部位, 将离子导入治疗机导板的阴极、 阳极分别固定于药液吸附垫上。 治疗电量为10 ～20 mA,每日1 次, 每次35 min, 12 日为1 疗程, 疗程间隔3 日。 适用于慢性输卵管不通性不孕。
(4)穿山甲12 g, 蝼蛄5 条, 皂角刺15 g, 三棱、 莪术各30 g, 细辛6 g,丹参30 g, 血竭3 g, 地龙10 g。 输卵管积水加茯苓50 g, 加水浓煎, 取药液250 mL, 分4 次使离子导入, 用离子导入治疗机治疗时, 用9 层纱布蘸药液紧贴少腹输卵管部位, 药物离子导入仪正极板紧压其上, 负极板包裹9 层湿纱布置相应腰部, 接通电源, 电流量以患者可耐受为限, 一般10 ～20 mA, 每侧15 ～30 min, 每日1 次, 10 次为一疗程。
(三)针灸治疗
1. 毫针
(1)主穴： 关元、 中极、 气冲、 三阴交。 配穴： 湿热内蕴, 加上髎、 阴陵泉、 蠡沟; 肝肾阴虚, 加肾俞、 肝俞; 气血不足, 加足三里、 公孙。 操作： 直刺, 肝俞、 肾俞、 足三里用补法, 其余穴位用平补平泻法, 留针20 min, 每日1 次, 15 日为一疗程, 经前10 日左右开始治疗, 经期不停。
(2)主穴： 子宫、 气海、 血海、 太冲、 内关。 操作： 用泻法, 留针20 min,隔日1 次, 10 次为一疗程。 适用于慢性输卵管炎、 输卵管阻塞。
(3)主穴： 中极、 关元、 归来、 子宫、 三阴交等。 操作： 进针时大幅度捻转, 边捻边进。 腹部诸穴, 针刺时针尖稍向下倾斜, 进针后不提捻, 留针10 ～30 min, 深度2 ～4 寸。 隔日1 次, 10 次为一疗程。 适用于输卵管阻塞。
2. 芒针
(1)主穴： 子宫、 维道、 气海、 足三里、 三阴交。 操作： 取仰卧位, 双腿屈起, 针维道穴进针后沿腹股沟向耻骨联合方向透刺, 针子宫穴可平行腹股沟向耻骨联合方向透刺, 深度在肌层和脂肪层之间, 双侧同时进行, 刺激由小到大, 由慢到快, 当会阴部或小腹部有明显抽动感后出针。 维道和子宫穴交替使用, 隔日1 次, 7 ～10 次为一疗程。
(2)志室透肾俞, 气海透中极, 昆仑透太溪, 血海、 八露。 操作： 隔日1次, 每次留针20 ～30 min, 7 ～10 次为一疗程。 疗程间隔5 日。 适用于慢性输卵管炎、 输卵管阻塞。
3. 耳针
(1)主穴： 子宫、 卵巢、 内分泌、 肺、 外生殖器。 操作： 毫针直刺, 两耳交替使用。 适用于慢性输卵管炎。
(2)主穴： 子宫、 卵巢、 内分泌、 盆腔。 操作： 毫针直刺, 留针20 min,两耳交替使用。 适用于慢性输卵管炎。
(3)主穴： 子宫、 卵巢、 脑点、 肾。 配穴： 肝、 皮质下。 操作： 先用酒精消毒各耳穴, 用毫针刺激, 留针20 ～30 min, 每日1 次, 10 次为一疗程。 也可在耳穴埋针或埋豆耳压。 适用于输卵管不通性不孕。
4. 皮肉针
(1)关元配肾俞, 志室配中极, 气海配血海, 三阴交配足三里。 操作： 每次取1 组穴, 用皮肉针平刺入皮肤0.5 ～1.2 cm, 用小块胶布固定针柄, 埋针时间为2 ～3 日, 7 次为1 疗程, 疗程间隔5 ～7 日。 注意点： 局部常规消毒,严格无菌操作。 适用于输卵管阻塞性不孕。
(2)关元、 归来、 肾俞、 三阴交、 阴陵泉。 操作： 用皮肉针沿皮刺入0.5 ～1 寸, 针柄贴在皮肤上用胶布固定, 埋针约2 日, 每日用手指按压局部数次, 以增强刺激, 每次只选2 个穴, 上穴轮流施用, 每3 日1 次, 7 次为一疗程。
5. 梅花针
取穴： 配脊柱两侧、 下腹部、 腹股沟, 重点叩击腰骶部、 三阴交、 期门、带脉区, 阳性反应物, 腹部胀痛甚者重点叩击下腹部。 操作： 中、 重度刺激,叩刺顺序应从上到下, 由外向里, 反复叩刺3 ～4 遍, 隔日1 次, 10 次为一疗程, 疗程间隔5 ～6 日。
6. 温针灸
取穴： 关元、 气海、 中极、 子宫、 大肠俞、 肾。 操作： 先用毫针刺入穴位, 中度刺激, 得气后, 在针柄上插上艾卷点燃, 使热量从针柄传到穴位, 患者感到针刺部温热酸胀舒适时效果较好。 留针20 min, 每次选用3 ～4 个穴,隔日1 次, 10 次为一疗程。
7. 姜酊灸
用肉桂、 木香、 干姜、 赤白芍、 苏叶各10 g, 红花、 艾叶、 丹参各15 g,共为粗末。 先将一块5 层纱布垫置于腹部疼痛处, 均匀地撒上药末, 2 ～3 cm厚, 姜酊倒入药中, 以姜酊不外流为度。 点燃药物, 形成大面积热灸, 待患者感到明显发热时, 再将浸湿的另一块5 层纱布垫盖药物上, 使药力内传, 片刻后, 再将上层纱布垫拿掉, 倒入少量姜酊于药末中, 再点燃、 再扑灭。 20 min为1 次治疗, 隔日1 次, 7 次为一疗程, 月经期停止治疗。 用于气滞血瘀型或阴寒内盛的慢性输卵管炎。
8. 隔姜灸
取穴： 气海、 中极、 归来、 大肠俞、 次髎。 将直径1.5 cm、 高1.8 cm 的艾炷置于0.4 cm 厚的鲜姜片上点燃, 每穴3 片, 每片6 ～7 min, 每日1 次, 7次为一疗程。
9. 李枝灿推拿法
主要使用摩、 一指禅、 推、 揉、 按、 点、 击、 抓、 分推、 震颤、 搓等方法。 每日1 次, 30 次为一疗程, 疗程间隔2 ～3 日。 患者取仰卧位, 用手掌平放于患者上腹部自上而下做摩法(轻揉)约2 min。 用二指禅手法, 在任脉上从上脘穴至曲骨穴作直线往返推动15 min, 每分钟120 次左右, 以局部产生温热感为佳。 用揉、 摩法, 自上而下揉按整个腹部约5 min, 再自下而上做揉法约1 min, 再用右掌平放于丹田部(气海、 关元、 中极等穴处)快频率作震颤法约1 min, 然后用双手拇指按右侧足三里、 三阴交, 逐渐用力, 深压捻动,按而留之, 以局部产生酸、 麻、 胀痛感为度, 然后点按对侧, 共约2 min。 患者取俯卧位, 取点揉法, 以双手拇指先后点揉背部的肝俞、 脾俞、 胃俞、 膀胱俞、 肾俞穴, 逐渐用力, 同时做盘旋揉动, 每穴1 min。 用推法, 以右手掌平放在大椎穴处, 掌根用力, 顺督脉经由上而下推至阳关穴为止, 做直线往返连续动作1 min, 120 次左右。 轻击法, 右手半握空拳, 连续不断地轻击八髎穴2 min, 200 次左右。 患者取坐位, 在双侧肩井部位做揉法2 min, 然后做头面和躯干部的三组常规手法, 再用双掌夹住患者二胁肋部做搓法结束。 全过程需40 min 左右。 适用于慢性输卵管炎、 输卵管不通性不孕。
10. 手足穴按摩
掐点手掌两侧面盆腔点、 子宫点, 背侧全息穴下腹点。 点揉足底涌泉穴、足背八风穴。 按揉手足反应区、 生殖区、 卵巢区、 输卵管、 子宫、 肝区、肾区。
11. 耳穴按摩
选内生殖器、 盆腔、 肾上腺、 内分泌、 交感、 神门等穴, 施按、 捻、 摩手法, 弱刺激10 min。 每日3 ～5 次。
(四)饮食治疗
1. 通管种子酒
组成： 王不留行150 g, 皂角刺100 g, 丹参、 仙灵脾各250 g, 生地黄120 g, 枸杞子160 g, 胡桃肉160 g, 五加皮100 g, 白酒5 000 mL。
制作方法： 上药制成粗末, 浸酒中, 密封隔水加热至药片蒸透, 取出置凉, 浸泡7 日, 即可启用。
服法： 早晚各饮1 次, 每次20 mL。
适应证： 适用于输卵管阻塞性不孕。
2. 仙传种子酒
组成： 人参、 白术、 黄芪各20 g, 五味子6 g, 当归、 川芎、 白芍、 生地黄、 小茴香、 枸杞子、 覆盆子、 陈皮、 沉香、 木香、 肉桂、 砂仁、 甘草各15 g, 乳香、 没药各10 g, 茯苓480 g, 大枣240 g, 胡桃肉180 g, 白蜜2 880 g, 白酒9 600 mL, 糯米酒4 800 mL。
制作方法： 白蜜入锅熬液, 再加入茯苓、 大枣、 胡桃肉, 搅匀, 用微火熬滚, 倾入瓷罐, 加入白酒、 米酒。 其他20 味为细末, 并入蜜罐和匀, 笋叶封口, 再外固。 入锅大火煮两炷香, 取出埋入土中3 日去火毒。
眼法： 每日早、 中、 晚饮数杯。
适应证： 适用于输卵管阻塞性不孕。
(五)西医治疗
1. 药物疗法
症状及体征明显的可先试用抗生素治疗。 因输卵管内尚可残留少量致病菌, 抗生素可将其杀灭, 并可防止复发。 常为两种或多种细菌的混合性感染,治疗时宜选用广谱有效的抗生素, 常两种或多种抗生素联合治疗。
(1)青霉素80 万U ～120 万U, 每日2 次肌注, 皮试阴性后使用。 甲硝唑每次0.4 g, 每日3 次。
(2)庆大霉素, 每次8 万U, 每日2 次, 肌注。
(3)罗红霉素, 每次0.15 ～0.3 g, 每日2 次, 连服7 日。
(4)米诺环素, 每次0.1 g, 每日2 次, 口服, 连用10 日, 适用于衣原体感染。
(5)克林霉素盐酸盐, 每次0.3 g, 每日4 次。
(6)哌拉西林, 每日4 ～12 g, 每日3 ～4 次, 静滴。
2. 宫腔灌注疗法
在疏通输卵管的药液内加抗感染的抗生素, 清除坏死组织的蛋白水解酶,抑制炎性纤维素渗出和肉芽增生的肾上腺皮质激素等。 适用于输卵管周围粘连、 输卵管伞部粘连和封闭、 输卵管间质部狭窄或输卵管积水的患者。 治疗方法同输卵管通液术, 时间从月经净后3 ～5 日开始, 每周1 次。 庆大霉素8 ～16万U, 加糜蛋白酶1 000 U, 加地塞米松5 mg, 加20%普鲁卡因4 mL, 生理盐水(或蒸馏水)加至20 mL。
3. 手术治疗
剖腹手术是输卵管阻塞的首选治疗。 用放大镜或手术显微镜放大后进行手术, 疗效较通常的肉眼观察下手术要好得多。 有急性、 亚急性盆腔炎和急性、亚急性输卵管腹膜炎、 输卵管脓肿者禁忌手术。 手术应在35 岁以下, 术后成功率较高。 结核所造成的阻塞, 一般不再作整形手术。 双侧输卵管积水直径在3 cm 以上者, 输卵管黏膜长期受积水挤压, 黏膜皱襞已被压扁平或消失; 纤毛细胞功能受阻, 常已失去输送能力, 术后即使管道通畅, 受孕机会极少。 以下是常用的手术方法：
(1)输卵管近端阻塞, 采用输卵管子宫植入法。
(2)输卵管中段阻塞, 采用端-端吻合术。
(3)输卵管远端阻塞, 采用输卵管造口术, 此法虽然术后输卵管能保持通畅, 但由于失去了伞端或新形成的伞端缺乏灵活的捡卵功能, 不易受孕, 是输卵管整形术中效果最差的一种手术类型。
(4)输卵管粘连松解术过去曾行盆腔或下腹部手术, 如异位妊娠或阑尾切除, 常引起输卵管和卵巢周围的粘连, 也可由于子宫内膜异位症有周期性出血所造成的粘连, 这时输卵管伞端虽仍保持通畅, 但可粘连于骨盆漏斗韧带或阔韧带底部。 远离卵巢而无法捡卵; 或因输卵管外周粘连, 妨碍了输卵管蠕动,无法接近卵巢。 可在腹腔镜直视下用单极微电针切断粘连, 游离整段输卵管,并使卵巢恢复正常位置。
(5)输卵管伞端固定术输卵管伞端与卵巢间距太远, 可用缝合法缩短, 使输卵管伞端接近卵巢, 以利捡卵。