四、 治疗
(一)中医辨证论治
血瘀为本病的关键, 故治疗原则以活血化瘀为主, 但因本病发生有周期性规律, 故治疗尚需结合月经周期不同时期及不同体质分别论治, 一般经前宜行气活血, 经期活血化瘀、 行气止痛, 经后益气补肾、 活血化瘀。
1. 肾虚瘀结
主要证候： 经行或经后小腹隐痛, 腰膝酸楚, 痛及下肢和胯臀, 经行不畅, 色紫黯, 有小血块, 不孕, 头晕目眩, 性欲淡漠, 舌黯滞, 或有瘀斑、 瘀点, 苔薄白, 脉沉细而涩。
证候分析： 素体肾虚或久病伤肾, 宿有瘀血内阻, 经期阴血下泄, 肾气更虚, 故少腹隐痛, 腰膝酸楚, 头晕目眩, 性欲淡漠; 肾虚与血瘀并见, 故经行不畅, 有小血块, 不易受孕。 舌黯滞, 或有瘀斑、 瘀点, 脉沉细而涩为肾虚血瘀之象。
治法： 补肾养血, 活血化瘀。
方药： 寿胎丸(《医学衷中参西录》)合桃红四物汤(《医宗金鉴》)去阿胶加香附。
桑寄生、 菟丝子、 香附、 川续断、 熟地黄、 当归、 川芎、 白芍、 桃仁、红花。
方中菟丝子、 桑寄生、 川续断补肾, 熟地黄养血滋肾, 川芎、 当归、 白芍养血活血, 桃仁、 红花活血化瘀。
2. 气滞血瘀
主要证候： 经前、 经期少腹胀痛, 经行不畅, 色黯, 有血块, 块下痛减,乳房胀痛, 肛门坠胀, 烦躁, 舌黯或有瘀点, 苔白, 脉弦。
证候分析： 瘀血内阻, 气机郁滞, 故经前、 经期少腹胀痛, 经行不畅, 有血块, 待血块排出, 气血暂通, 则疼痛稍减; 肝气郁滞, 则乳房胀痛, 烦躁。舌黯或有瘀点, 脉弦为气滞血瘀之象。
治法： 行气活血, 祛瘀止痛。
方药： 膈下逐瘀汤( 《医林改错》)。
当归、 川芎、 赤芍、 桃仁、 红花、 枳壳、 延胡索、 五灵脂、 牡丹皮、 乌药、 香附、 甘草。
方中四物汤(川芎、 当归、 熟地黄、 白芍)活血行瘀; 赤芍、 白芍、 枳壳、 甘草理气活血; 桃仁、 红花活血化瘀、 消除积块; 乌药、 香附行气止痛调经; 牡丹皮活血散瘀, 共奏理气活血、 化瘀调经之功。
3. 寒凝血瘀
主要证候： 经前或经期, 少腹冷痛拒按, 得热痛减, 血量少, 色黯有血块, 畏寒肢冷, 面色青白, 舌黯, 苔白, 脉沉紧。
证候分析： 寒凝血脉, 瘀血内阻, 故经前或经期少腹冷痛拒按, 经行不畅, 量少而有血块, 畏寒肢冷, 面色青白为阴寒内盛之象, 舌黯, 苔白, 脉沉紧均为寒凝之象。
治法： 温经散寒, 祛瘀止痛。
方药： 温经汤( 《金匮要略》)加延胡索。
吴茱萸、 当归、 赤芍、 川芎、 人参、 桂枝、 阿胶、 牡丹皮、 生姜、 半夏、麦冬、 甘草。
方中吴茱萸散寒止痛, 桂枝温经散寒, 通行血脉, 共为君药; 当归、 川芎、 芍药活血祛瘀, 养血调经, 丹皮活血祛瘀, 并退虚热, 共为臣药; 阿胶养肝血而滋肾阴, 麦冬养阴清热, 二药合用养阴润燥而清虚热; 人参、 甘草能益气补中而资生化之源; 半夏通降胃气而散结, 生姜温中和胃, 以助生化, 共为佐药; 甘草调和诸药, 兼为使药。 诸药合用, 温经散寒以活血, 补养冲任以固本, 则瘀血去, 新血生, 月经调而病自除。
4. 气虚血瘀
主要证候： 经行或经后少腹隐痛, 喜温喜按, 肛门重坠, 大便溏薄, 面色无华, 神疲乏力, 经量或多或少, 色淡质稀, 舌边有齿痕, 脉细缓或细弦。
证候分析： 素体气虚或久病伤气, 宿有瘀血内阻, 经期气随血泄, 气虚益甚, 故经期、 经后少腹隐痛, 喜温喜按, 肛门重坠, 大便溏薄; 气虚血瘀则经量少, 气不摄血, 亦可出现气血滑脱, 经量多, 但色淡质稀; 面色无华、 神疲乏力为气虚之象; 舌边有齿痕, 脉细缓或细弦均为气虚血瘀之征。
治法： 益气活血, 祛瘀止痛。
方药： 举元煎( 《景岳全书》)合失笑散加三七。
党参、 黄芪、 白术、 蒲黄、 五灵脂、 三七、 甘草。
方中党参、 白术、 黄芪、 甘草补气健脾摄血, 蒲黄、 五灵脂、 三七活血祛瘀, 散结止痛。
5. 热结血瘀
主要证候： 经前或经期发热, 少腹灼痛拒按, 经量多或经期长, 色紫红,质稠, 有血块, 或伴有低热, 口苦咽干, 烦躁, 小便黄赤, 大便秘结, 舌红,有瘀点、 瘀斑, 苔薄黄, 脉弦数。
证候分析： 感受热邪或五志化火或湿热互结, 热灼血脉, 热结血瘀, 可见经前或经期发热, 少腹灼痛拒按; 热迫血行, 故经量多或经期长, 色紫红, 质稠, 有血块; 低热, 口苦咽干, 烦躁, 小便黄赤, 大便秘结为热结之象, 舌红, 有瘀点、 瘀斑, 苔薄黄, 脉弦数为热结血瘀之征。
治法： 清热合营, 化瘀止痛。
方药： 清热调血汤( 《古今医鉴》)加红藤、 败酱草、 薏苡仁。
牡丹皮、 黄连、 生地黄、 当归、 白芍、 川芎、 红花、 桃仁、 莪术、 香附、延胡索、 红藤、 败酱草、 薏苡仁。
方中牡丹皮、 黄连清热凉血; 生地黄、 当归、 白芍、 川芎养血活血; 红花、 桃仁、 莪术、 香附、 延胡索行气活血化瘀。
(二)穴位敷贴
辨证使用, 可用麝香痛经膏, 贴于下腹部或三阴交或气海, 也可用远红外发热剂贴于子宫或腹部痛点, 或用丁桂散加香桂活血膏, 或双柏散热敷, 可于经前3 日开始至月经结束, 每天更换。
(三)针灸治疗
可取关元、 中极、 合谷、 三阴交。 气滞血瘀者, 经前用泻法; 寒凝血瘀者, 用温针或艾灸; 气虚或肾虚血瘀者, 平补平泻。
(四)饮食治疗
1. 气滞血瘀型
益母草煮鸡蛋, 益母草60 g, 延胡索20 g, 鸡蛋2 个, 加水同煮, 弃药渣, 食用鸡蛋及汤, 经前3 日开始, 连用7 日。
2. 寒凝血瘀型
干姜切片加红糖同煮, 喝汤, 经前3 日开始, 每日2 次, 连用7 日。
3. 气血虚弱型
黄芪桂圆鸡, 黄芪、 桂圆各60 g, 延胡索20 g, 母鸡1 只, 加水同煮, 食肉喝汤。
(五)西医治疗
1. 药物治疗
(1)短效避孕药： 避孕药为高效孕激素和小量炔雌醇的复合片, 连续周期服用, 可使子宫内膜和异位内膜萎缩, 痛经缓解, 经量减少, 并可避免因经血及脱落的子宫内膜经输卵管逆流及种植腹腔的可能。 适用于暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者。
(2)高效孕激素疗法： 口服安宫黄体酮20 ～30 mg/d, 分2 ～3 次口服, 连服6 个月, 可引起内膜组织蜕膜样改变, 最终导致萎缩, 同时可负反馈抑制下丘脑—垂体—卵巢轴。 适用于痛经较明显而病变较轻微, 暂无生育要求者。
(3)假绝经疗法： 达那唑600 ～800 mg/d, 分2 ～3 次口服, 连服6 个月,可抑制垂体促性腺激素的分泌而抑制卵巢功能, 直接抑制卵巢甾体类激素合成, 并能与子宫内膜雌、 孕激素受体结合, 增加体内雌二醇与孕酮的清除率,造成低雌、 孕激素环境, 促使子宫内膜萎缩。 与生理性绝经不同, 其垂体FSH和LH 呈低值而非高值, 故称假绝经疗法。 停药4 ～6 周, 卵巢功能迅速恢复并出现排卵。 适用于轻度或中度子宫内膜异位症且痛经明显或要求生育的患者, 可待月经恢复正常2 次后考虑受孕, 此时内膜比较健全, 可提高受孕率。其副反应有体重增加、 水肿、 乳房缩小、 痤疮、 皮脂增加、 多毛、 声音改变、头痛、 潮热、 性欲减退、 肌痛性痉挛等, 但发生率低, 症状不严重, 患者多能耐受, 可有轻至中度肝功能损害, 用药期间肝转氨酶明显升高时应停药, 停药后可迅速恢复正常。
(4)孕三烯酮： 每次2.5 mg, 每周2 ～3 次, 于月经周期的第1 周开始服用, 连服6 个月。 其为一种抗孕激素的甾体激素, 作用机理为减少雌孕激素受体浓度、 降低血中雌激素水平、 降低性激素结合蛋白水平。 副作用类似达那唑, 但少而轻, 对肝功能影响较小, 生育力的恢复与达那唑相仿。
(5)GnRH-α： 为人工合成的十肽类化合物, 其活性较天然GnRH 高数十倍甚至百倍, 能竞争性与GnRH 受体结合, 长期连续应用, 垂体GnRH 受体被耗尽, 使垂体不能对GnRH 发生反应, 而对垂体产生降调作用, 即垂体分泌的促性腺激素减少, 而致卵巢分泌的激素显著下降, 出现暂时性绝经, 称为“药物性卵巢切除”。 有鼻腔吸入和皮下注射剂两种, 效果以皮下注射剂为好,目前常用的为亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂。 用法为月经第一天皮下注射亮丙瑞林3.75 mg 或戈舍瑞林3.6 mg, 以后每隔28 日再注射一次, 共3 ～6次。 副作用仍为低雌激素血症引起的各种症状, 但无达那唑引起的体重增加、痤疮、 转氨酶升高等不良反应。
2. 手术治疗
(1)保留生育功能的手术(保守手术)： 适用于要求保留生育功能者, 手术包括盆腔病灶切除、 分离粘连、 保留子宫、 卵巢(部分、 一侧或双侧), 同时注意暴露卵巢、 输卵管伞端, 如有闭塞予以复通, 且应避免造成过多的创面, 避免术后粘连, 可选择腹腔镜或剖腹探查。
(2)保留卵巢功能的手术(半保守手术)： 适用于较年轻(45 岁以下)但无生育要求的重症患者。 切除子宫及盆腔内其他病症, 保留至少一侧或部分正常卵巢组织以维持其内分泌功能。 术后复发率约为5%。
(3)根治性手术： 适用于不须保留生育功能或近绝经期的重症患者。 切除子宫、 双侧附件及盆腔内所有异位病灶。