五、 手术疗法
(一)输精管吻合术
1. 适应证
(1)输精管结扎后需要再生育者。
(2)输精管意外损伤需要吻合术者。
2. 术前准备
局部皮肤的准备, 应在术前2 日每日洗涤会阴部1 次。
3. 麻醉
局麻或腰麻。
4. 手术步骤
(1)体位： 仰卧位, 两下肢稍分开。
(2)切口、 分离输精管： 将输精管结扎术的皮肤瘢痕切除, 扩大切口至2 ～3 cm, 将输精管远、 近两端分离清楚, 用缝线将两端提起。 再沿输精管向两端分离, 以切除残端后的吻合口无张力为度。 不宜分离过多, 以免影响输精管血运, 切除远、 近残端瘢痕。
(3)将支架线引入输精管一端： 用7 ～8 号针头从输精管近端插入管腔,至离断端1.5 cm 处穿出管壁, 并经阴囊皮肤穿出。 将尼龙线导入针腔, 退出针头, 使尼龙线留在管腔内, 末端露在皮肤外面, 并将皮肤端用丝线缝合固定在皮肤上。
(4)向输精管另一端管腔插入支架线： 将尼龙线的另一端向上插入远端输精管腔内4 ～5 cm, 留作管腔支架之用。
(5)吻合输精管： 用7 -0 尼龙线或5 -0 丝线将输精管间断缝合3 ～4 针作端端吻合。
(6)输精管减张： 用丝线间断缝合输精管周围组织, 一般只缝2 ～3 针以覆盖输精管, 然后缝合皮肤切口。
5. 术中注意事项
(1)分离输精管时, 不宜分离过长或过短, 过长有碍输精管血运, 过短则受张力影响不利于愈合。
(2)在分离输精管时, 应注意避免损伤睾丸动脉。
(3)当支架线插入输精管后, 应及时用丝线缝合固定在皮肤上, 以免术中不慎再被拉出。
6. 术后处理
(1)术后用丁字带将阴囊托起。
(2)局部需加保护, 以免湿污。
(3)全身应用抗生素。
(4)术后7 ～9 日拔除支架尼龙线。
(二)外科取精术
当生殖道梗阻的男性患者手术重建困难和不可恢复或拒绝手术重建时, 可采用外科取精术。 其目的有： (1)尽可能获取最高质量的精子; (2)获取足够数量的精子可供立即使用和冷冻保存; (3)减小对生殖道的损伤而不至于影响以后的取精或手术重建。
1. 梗阻性无精子症的外科取精术
(1)睾丸细针抽吸术(testicular fine needle aspiration, TFNA)最初的报道中, TFNA 仅作为无精子症患者的一种诊断方法。 之后, 睾丸细针抽吸或活检开始用于回收精子(recovery of spermatozoa)。 睾丸经皮穿刺和抽吸(percutaneous puncture and aspiration of the testis)可用1 根与固定在Menghini 注射器支架中的20 mL 注射器连接的21 ～23 号针进行, 而经皮睾丸细针活检(percutaneous testicular needle biopsy)可用自动活检枪操作。 由于迄今为止公开的TFNA经验报道极其有限, 使得对这一技术进行专业性评估变得困难。 我们的经验表明： ①对梗阻性患者进行常规TFNA 取精是可行的; ②偶尔也会产生积血和血肿。 经皮抽吸术的优点在于可在局部麻醉后操作, 无须作开放式阴囊探查, 不必考虑手术后不适, 也不需要有显微外科经验。
(2) 经皮附睾精子抽吸术 (percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)可在不需对阴囊行手术探查的情况下操作, 费用低, 可多次重复; 也不需要使用手术显微镜或具有显微外科经验, 此方法可在局部麻醉或全身麻醉下进行。 首先将睾丸固定, 用拇指和示指夹住附睾, 将连接在20 mL 注射器上的21 号蝶形针头插入附睾头, 轻轻回吸, 直至见到有液体进入蝶形针管, 重复上述步骤直到获得足够数量的精子。 PESA 收获的附睾液很少, 常被血细胞污染。 用PESA 取精时, 有10% ～12%的次数取不到精子, 所以可能要切开睾丸取精或行经皮睾丸穿刺抽吸。
(3)经皮睾丸活检(percutaneous biopsy of the testis, PercBiopsy)梗阻性无精子症患者使用此项技术时可得到高产率的精子, 该方法使用14 号自动活检枪在局部麻醉下采集小块的睾丸实质。
(4)显微外科附睾精子抽吸术(microsurgical epididymal sperm aspiration,MESA)MESA 是在手术显微镜下像开放式手术那样进行, 分离出单个附睾管后进行显微抽吸。 这一方法的优点是可确保吸取到大量的附睾精子, 易于冻融,用于以后的受精。 由于MESA 直接从附睾管中吸取精子, 减少了附睾液被血细胞污染的机会, 血细胞的污染可直接影响IVF 时精子的受精能力。
MESA 操作方法： 用连接到无菌医用级硅管的硅化玻璃显微穿刺针进行,硅管被连接到一个抽吸装置上, 它由一个1 mL 塑料结核菌素注射器和一个10 mL玻璃注射器构成。 显微穿刺针的尖端尺寸为250 ～350 μm, 尖头在细砂轮上磨锐以利于刺入附睾管。 我们中心研制了一种特别的显微穿刺针固定装置——MESA 夹(正在申请专利, Cornell 研究基金, 1997 年), 它特有的180°角可调节吸管固定系统, 简化了附睾显微穿刺取精的手续。 只要轻轻抽吸, 附睾液就可进入微管, 经过硅管后流入塑料注射器, 连续行更近端的穿刺直到获得期望的精子质量。 穿刺点用间断的90 尼龙线缝合或烧灼, 附睾膜用60 聚丙烯线缝合。
在某些附睾修复的显微外科术中, 附睾精子也可通过用显微手术刀切开单个附睾管取出, 然后利用简单的微量吸管/毛细作用技术收集精子, 这样可在直视条件下确认并定量吸取附睾液。 这种简单、 经济且安全的精子回收技术也可用于显微外科附睾结扎术(microsurgery vasoepididy mostomy)。 其装置的组成包括1 个10 mL 注射器与其相连的1 根短的医用硅管(4 ～6 cm 长)和1 个钝末端的微型吸管。
每次取精后, 都应立即在200 ×相差显微镜下检查附睾液以估计精子密度、 活率及血细胞的污染情况。 每次抽取的附睾液仅需数微升, 因为附睾液中精子密度极高(约1 ×106/μL), 每次MESA 操作应该能提供足够数量的精子用于立即使用或冻存。 最初, 外科取精术只是与一些有限的IVF 显微操作形式(如透明带部分切除)一起进行, 随着ICSI 的推广, 这种操作技术已取代了辅助生育技术的所有其他方式。
2. NOA 患者的外科取精术
许多NOA 患者睾丸组织中可以找到精子, 最理想的精子抽吸技术应尽可能地减少侵入性损伤和避免破坏睾丸功能, 同时不会影响获取足够数量精子以行ICSI 的机会。
(1)睾丸活检和经皮活检在局部或全身麻醉下, 在阴囊切开一个开放的窗口来进行睾丸活检, 打开睾丸白膜以获取一个较大体积或多个睾丸组织标本。此技术可能引发潜在的血行阻断问题, 因为睾丸中有限的血流供应在进入睾丸实质前分布于白膜之下。 应避免或谨慎进行多次地切开活检或经皮活检, 因为这些介入性手术可能影响睾丸血液的充分供应, 从而引起睾丸血行阻断的危险。
一般来说, NOA 患者经皮取精的精子获得率与其他侵入性技术相比要低得多。
(2)显微切割TESE 对进行ICSI 的NOA 患者来说是一种有效地获得精子的方法。 传统的TESE 技术需要在睾丸上多次随机活检, 切除的睾丸组织体积较大( >700 mg), 存在对睾丸造成永久性损伤的危险。 通过使用光学放大设备, 可选择一个血管分布相对较少的区域进行活检。
睾丸被膜打开后, 在20 ～25 倍放大镜下可见到单个的精曲小管, 睾丸的血供也非常容易辨认。 同时也可检查睾丸中是否存在含有正常精曲小管(含有许多发育着的生精细胞)的精子发生活跃区域。 正常精曲小管通常较大, 看上去透明度不如没有精子产生的小管, 因此很容易与管径小得多的唯支持细胞综合征或硬化管道区分。
与使用传统TESE 技术或从相邻睾丸组织活检相比, 采用显微切割技术使精子获得率从45% (10/22)提高到63%。 显微切割的标本中含有的精子平均数为160 000/9.4 mg, 而传统的活检组织标本中精子的数量仅64 000/720 mg(所有比较P 均<0.05)。
通过采用显微切割TESE 技术, 可使NOA 患者只需切割最小量的睾丸组织就能得到足够数量的精子, 光学放大镜可辨认出睾丸上无血管的区域以降低睾丸损伤的风险。 因此对于NOA 患者来说, 显微切割是一项更安全、 更有效的精子获取技术。 对于至少有一个区域精子发生低下的患者来说, 81%可取得精子; 而成熟阻滞的患者中, 42%可取得精子; 唯支持细胞综合征的患者仅有24%可取得精子。 应该指出, 组织学判断不同于常规地对最主要组织学类型的描述, 因为获取精子依赖于睾丸中最成熟的精子发生类型, 而不是最主要的类型。