三、 辨证论治
女性不孕的辨证要点, 是审脏腑、 冲任、 胞宫之病位; 辨气血、 寒热、 虚实之变化; 还要辨病理产物之痰湿、 瘀血与湿热的不同。 若月经初潮推迟, 月经后期量少, 常有腰痛、 膝软者, 多属肾虚气弱。 伴有畏寒肢冷, 量少或多,色淡质稀者, 属肾阳虚。 若伴见月经先期量少, 色红质偶夹小血块, 烦躁口渴, 心烦热, 多属肾阴不足。 若见胸胁乳房痛, 情志郁郁不乐者, 多属肝郁之证。 形体肥胖, 带下量多, 质黏稠, 伴胸闷泛恶者, 多属痰湿。 继发不孕, 经期延长, 赤白带下, 低热起伏, 苔黄腻者, 多属湿热。 经行腹痛, 量少不畅,质夹血块, 舌瘀黯滞, 多属血瘀。 月经后期, 量少色淡, 伴头晕目眩耳鸣, 心悸失眠者为血虚。
本病病因复杂, 常以多种因素综合考虑进行治疗, 不仅需要结合辨病, 还要搞清内在的病变所在, 这是辨证中贯穿辨病。 但是这类患者经常也是无证可辨, 结合对其病因分类的认识确立调治方案。 如功能性不孕症需用补肾调周法, 慢性炎症阻塞性不孕症需用补肾通络, 免疫性不孕不育抗体呈阳性反应者, 滋阴清热才能达到抑制抗体的作用, 如此针对具体情况进行治疗。 但应注意, 在施治过程中, 应考虑到脾胃功能。 脾胃为后天之本, 气血生化之源, 一切内服药物均通过脾胃运化后才能发挥治疗作用。 故而在对不孕症施治前, 应谨察胃气盛衰, 若脾胃之气弱, 不耐滋补碍胃, 当先强健脾胃, 待脾胃功能有所改善, 方可进行不孕症的针对性治疗。 同时, 在治疗不孕症过程中使用“补” 法时多用甘温滋腻之品, 易生湿于中焦, 因此在治疗过程中, 亦当配伍行气运脾之品, 以防中焦生湿。
(一)肾虚
1. 肾气虚弱
主要证候： 婚久不孕, 月经先后不定期或停闭, 经量或多或少, 色黯; 腰酸腿软, 精神疲倦, 头晕耳鸣, 小便清长; 舌淡, 苔薄, 脉沉细或细弱, 两尺尤甚。
证候分析： 肾气不足, 冲任虚衰, 不能摄精成孕, 故婚久不孕; 肾气虚衰, 冲任失调, 血海失司, 故月经失调; 腰为肾之府, 肾主骨, 肾虚腰府失养, 故腰酸腿软; 肾虚髓海不足则精神疲倦, 头晕耳鸣; 肾虚气化失常则小便清长; 舌、 脉均为肾气虚之象。
治法： 补肾益气, 温养冲任。
方药： 毓麟珠( 《景岳全书·妇人规》)。 人参, 白术, 茯苓, 炙甘草, 当归, 川芎, 白芍, 熟地黄, 菟丝子, 杜仲, 鹿角霜, 川椒。 方中四物汤补血;四君子汤健脾益气; 菟丝子、 杜仲、 鹿角霜温养肝肾, 调补冲任, 补阴益精;川椒温肾助阳。 全方既温养先天肾气以生精, 又培补后天脾胃以生血, 使精血充足, 冲任得养, 胎孕易成。
若子宫发育不良, 应积极早治, 加入血肉有情之品如紫河车、 鹿角片(或鹿茸)及丹参、 茺蔚子补肾活血, 通补奇经以助子宫发育; 若性欲淡漠者,选加淫羊藿、 肉苁蓉以温肾填精。
2. 肾阴虚
主要证候： 婚久不孕, 月经先期、 量少或月经后期、 量少, 甚或闭经, 色鲜红, 或经期延长, 甚则崩中或漏下不止; 形体消瘦, 腰酸膝软, 头晕耳鸣,五心烦热, 心悸失眠; 舌红, 少苔, 脉细或细数。
证候分析： 肾阴不足, 精血亏少或阴虚火旺, 则月经先期、 量少或后期、量少, 色鲜红; 精血不足, 冲任血海匮乏, 则致闭经; 阴液不足, 肢体失荣,则形体消瘦。 肾阴不足, 腰府失养, 脑髓失充则腰酸膝软, 头晕耳鸣; 虚火上扰、 神明不安则五心烦热, 心悸失眠; 舌、 脉均为肾阴不足之象。 综上所述,肾阴不足, 冲任失滋, 或阴血火旺, 冲任胞宫蕴热, 不能摄精成孕。
治法： 滋肾益阴, 调补冲任。
方药： 养精种玉汤( 《傅青主女科》)。 当归, 白芍, 熟地黄, 山萸肉。 方中当归、 白芍滋养肝血, 熟地黄、 山萸肉补益肾精。 全方共奏滋阴养血、 养精种玉之功。 若阴虚火旺, 心悸失眠、 五心烦热明显者, 加女贞子、 知母、 首乌藤以滋阴清热安神; 若月经量少甚或闭经, 加制首乌、 枸杞子以滋肾养血填精。
3. 肾阳虚
主要证候： 婚久不孕, 月经后期、 量少, 经色淡暗, 或见月经稀发甚则闭经; 面色晦暗, 头晕耳鸣, 腰酸腿软, 性欲淡漠, 大便不实, 小便清长, 夜尿多; 舌淡黯, 苔薄白, 脉沉细尺弱。
证候分析： 肾阳虚弱, 冲任失于温养, 血海不充故见月经后期、 量少, 色淡, 或月经稀发, 闭经。 腰为肾府, 肾阳不足, 命门火衰, 故面色晦暗, 腰酸腿软, 性欲淡漠。 肾阳虚弱, 火不暖土或不能温化膀胱, 则大便不实, 小便清长, 夜尿多。 舌、 脉均为肾阳不足之象。 综上所述为肾阳虚弱, 冲任不足, 故宫寒不能摄精成孕。
本证型在临床常表现为排卵功能不良, 或排卵后黄体功能不足, 基础体温可见高温相不稳定, 妇科检查时, 有的可见生殖器官发育不佳。
治法： 温肾养血暖宫, 调补冲任。
方药： 温肾丸( 《妇科玉尺》)。 熟地黄, 山萸肉, 巴戟天, 当归, 菟丝子, 鹿茸, 益智仁, 生地黄, 杜仲, 茯神, 山药, 远志, 续断, 蛇床子。 方中生地黄、 熟地黄、 山萸肉、 山药、 当归滋补肝肾, 养血调经, 以益阴摄阳, 使“阳得阴助而生化无穷”; 鹿茸、 巴戟天、 菟丝子、 蛇床子温肾壮阳, 填精补髓, 使“阴得阳生而泉源不竭”; 杜仲、 续断有补肝肾强腰膝; 益智仁补肾涩精; 茯神健脾安神, 以后天补先天。 全方共成温肾助阳、 益精养血种子之功。
若子宫发育不良, 应积极早治, 若性欲淡漠者, 选加淫羊藿、 石楠叶、 肉苁蓉温肾填精。 也可选用韩百灵经验方“益阳渗湿汤” ( 《百灵妇科》)治疗肾阳虚不孕, 药物有熟地黄、 山药、 白术、 茯苓、 泽泻、 枸杞子、 巴戟天、 菟丝子、 肉桂、 附子、 补骨脂、 鹿角胶、 甘草等。 若脾胃不和, 兼有腹胀便溏者,温肾丸中去生地黄、 熟地黄、 当归, 加炒白术、 砂仁以健脾和中。
(二)肝郁
主要证候： 婚久不孕, 月经先后不定期, 经量时多时少, 经行小腹胀痛,经前烦躁易怒, 胸胁乳房胀痛, 情志抑郁, 善太息; 舌质黯红, 苔薄白, 脉弦细。
证候分析： 肝气郁结, 气血不和, 冲任失调, 故周期先后不定期; 肝郁气滞, 气血失调, 血行不畅, 故经行小腹胀痛, 经前乳房胀痛; 肝郁气滞, 或郁而化火, 故情志抑郁, 烦躁易怒。 舌、 脉均为肝郁之证。 综上所述为肝郁气滞, 气血失和, 冲任失调, 胞宫不能摄精成孕。
治法： 疏肝解郁, 养血理脾。
方药： 开郁种玉汤( 《傅青主女科》)。 当归, 白芍, 白术, 茯苓, 牡丹皮, 香附, 天花粉。 方中当归、 白芍养血柔肝; 白术、 茯苓健脾养血; 牡丹皮凉血活血; 香附理气解郁; 天花粉清热生津。 全方共奏疏肝健脾、 养血种子之功。
若见乳胀有结块者, 加王不留行、 橘核活血行滞; 如梦多寐差, 加炒枣仁、 夜交藤宁心安神。
(三)痰湿
主要证候： 婚久不孕, 多自青春期始即形体肥胖, 经行后期, 量少或闭经, 带多质稠无臭, 面色虚浮, 头晕心悸, 呕恶胸闷; 舌淡胖, 苔白腻,脉滑。
证候分析： 痰湿内阻, 阻滞冲任、 胞脉、 胞宫, 气机不畅, 故经行后期量少或闭经, 不能摄精成孕。 痰湿下注则带多质稠, 痰湿之体为体肥而面色
白, 痰湿中阻故呕恶胸闷, 上蒙清阳则头晕心悸, 舌脉均为痰湿内阻之证。
治法： 燥湿化痰, 调理冲任。
方药： 启宫丸(经验方)。 制半夏, 苍术, 香附, 神曲, 茯苓, 陈皮, 川芎。 方中半夏、 陈皮、 苍术、 茯苓运脾燥湿化痰; 神曲消积化滞; 香附、 川芎行气活血调理冲任。 全方共奏化痰调气、 活血种子之功。
若呕恶胸满甚者, 加厚朴、 枳壳、 竹茹以宽中降逆化痰; 如心悸甚者, 加远志化痰、 宁心安神; 痰瘀互结成癥者, 加昆布、 海藻、 菖蒲、 三棱、 莪术软坚化痰消癥; 若痰湿内盛, 胸闷气短者, 酌加瓜蒌、 南星、 石菖蒲宽胸利气,以化痰湿; 经量过者, 黄芪加量, 酌加续断补气益肾, 以固冲任; 月经后期或经闭者, 酌加鹿角胶、 仙灵脾、 巴戟天以补益冲任。
(四)血瘀
主要证候： 婚久不孕, 月经后期或周期正常, 经量或多或少, 经色紫黯夹块, 经行腹痛, 块下痛减, 平时下腹作痛, 或腰骶疼痛, 拒按, 经行不畅、 淋漓难净, 或经间出血, 或肛门坠胀不适, 性交痛; 舌黯或紫, 或舌边有瘀点,苔薄白, 脉弦或弦细涩。
证候分析： 瘀血内阻, 冲任、 胞脉不畅, 则经行后期。 经脉阻滞故经行量少。 瘀血内阻, 新血难安, 则经行量多, 色紫黯夹块, 经行腰痛, 块下腹痛,拒按, 肛门坠胀不适, 性交痛, 为瘀血内阻之实证。 舌脉亦为瘀血之征。
治法： 活血化瘀, 调理冲任。
方药： 少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤。 少腹逐瘀汤方中官桂、 小茴香、 干姜温经散寒; 当归、 川芎、 赤芍活血祛瘀; 延胡索、 蒲黄、 五灵脂、 没药化瘀止痛。 全方共奏温经化瘀、 调经种子之功。 王清任称为“种子如神”。 膈下逐瘀汤方中枳壳、 乌药、 香附疏理肝气; 当归、 川芎、 赤芍、 桃仁、 红花、 牡丹皮活血化瘀; 延胡索、 五灵脂化瘀止痛; 甘草调和诸药, 缓急止痛。 全方共奏理气化瘀、 种子之功。
加减： 本证型下焦久瘀, 易夹湿热, 而致湿热瘀血交阻, 应在化瘀同时兼清湿热, 酌配二妙散、 败酱草、 红藤等。
(五)湿热
主要证候： 继发不孕, 月经先期, 经期延长, 淋漓不断, 赤白带下, 腰骶酸痛, 少腹坠痛, 或低热起伏; 舌红, 苔黄腻, 脉弦滑数。
证候分析： 湿热伏于冲任, 气机受阻, 经脉不畅, 不能摄精成孕; 热迫血行, 则经期延长, 淋漓不断; 湿热下注, 则赤白带下, 少腹坠痛, 腰骶酸痛;湿热黏滞, 故低热起伏; 舌脉为湿热之征。
治法： 清热利湿、 活血调经。
方药： 止带方加当归、 川芎。 止带方清热利湿, 当归、 川芎养血活血调经。 若经行腹痛者, 加香附、 泽兰、 土鳖虫行气活血止痛, 若带下腥臭者加败酱草、 蒲公英、 椿根皮、 土茯苓清热利湿止带。
(六)血虚
主要证候： 婚后无子, 月经后期, 量少色淡, 面色萎黄, 皮肤不润, 形体瘦弱, 头晕目眩; 舌淡苔薄, 脉细弱。
证候分析： 素体虚弱或久病失血, 以致冲任血虚, 胞失血养, 不能摄精,故不能成孕; 营血不足, 血海空虚, 则经行后期, 量少色淡; 血虚不能上荣于面以濡养头目, 故见面色萎黄, 头昏目眩; 全身失于营养则形体瘦弱, 皮肤不润; 舌脉亦为血虚之象。
治法： 养血滋肾调经。
方药： 加味四物汤( 《济阴纲目》)。 当归, 川芎, 白芍, 生地黄, 阿胶,白术, 茯苓, 橘红, 甘草, 续断, 香附。 方中四物加阿胶养血调经, 白术、 茯苓、 甘草、 橘红健脾生血, 续断补肾, 香附调气。
若气血两虚时加党参、 山药, 益气健脾, 以助化源; 血虚未复, 进而导致营阴不足, 当合两地汤( 《傅青主女科》), 药如玄参、 麦冬、 阿胶、 地骨皮、龟甲、 枸杞子滋阴养血, 固摄阴精, 自能摄精成孕。